а) Изъязвление. Изъязвление и формирование мозоли наблюдаются там, где на кожу культи действуют хроническое давление или повторяющаяся сила трения. Изъязвление может быть также вызвано инфекцией или скудным обеспечением кожи питательными веществами, особенно характерными для сахарного диабета. Язвы культи требуют раннего лечения, так как при длительном изъязвлении может развиться злокачественная опухоль. При повторных инфекциях и язвах, ампутационный рубец на коже дистальной части культи может прогрессивно эрозироваться.

В некоторых случаях кожа может полностью прилегать к кости с развитием мощного мозолевидного гиперкератоза, который приведет к необходимости ревизии поверхности кости. Изъязвления или другие травмы, возникающие при надевании компонентов искусственной конечности, могут быть, в частности, связаны с неловкими движениями рук вследствие неврологических расстройств или артрита. К травме может привести также неправильное применение отдельных компонентов протеза. Отбор пациентов и доступность последующих рекомендаций являются, поэтому, важными факторами для уменьшения такого рода травм.

Иногда наблюдается, по-видимому, спонтанное изъязвление в неожиданных местах. В любом случае должна быть определена причина изъязвления для коррекции хронического процесса, который может полностью лишить трудоспособности. Однако недавнее исследование, в котором в течение 4 лет наблюдались 102 пациента, указывает на то, что у большинства пациентов с замедленным заживлением ран или вторичными язвами заживление, несмотря на постоянное применение протезов, тем не менее, происходит, при условии тщательного контроля.

б) Болезни кожи, обусловленные физическими факторами. У некоторых пациентов плохо подобранный или неправильно расположенный протез или отек, а также застойные явления в культе могут вызвать развитие экземы.

в) Эпидермоидные кисты и фолликулярный кератоз. Эпидермоидные кисты и фолликулярный гиперкератоз являются двумя крайними вариантами одного заболевания. Постоянное давление и трение от протеза, вероятно, приводят к инвагинации кератина вокруг волосяных фолликулов, что влечет за собой реакцию на инородное тело. Фолликулярные кератозы, таким образом, являются самыми ранними изменениями. Они очень часто встречаются и на участках приложения весовой нагрузки, таких как передняя большеберцовая область, подколенная ямка, внутренняя поверхность бедра и паховая область, как правило, множественные и распространенные.

К счастью, во многих случаях они вызывают лишь небольшие неприятности, но могут стать воспаленными и болезненными, особенно если пациент «ковыряет» их для того, чтобы извлечь кератиновую пробку или в случае инфицирования. Воспалительный фолликулярный кератоз может иметь акнеподобный вид, наводящий на предположение, что он представляет собой форму механического акне. Когда продолжающееся давление и трение вызывают более глубокое распространение кератина в дерму, наблюдается формирование более крупных кист 1-3 см в диаметре; их обычно называют посттравматические эпидермоидные кисты. Meulenbelt и соавт. описали случай фолликулярного кератоза трансфеморальной ампутационной культи у пациента, который вообще не носил протеза.

Очаги рецидивировали после резекции и ассоциировались с ретенцией веллусных волос. Исходя из этого, можно предположить, что проблемы у некоторых пациентов могут быть вызваны иными механизмами, а не только трением. Более глубокие кисты могут быть очень болезненными при сдавливании протезом. У некоторых кист есть заметное углубление, и пациенты могут выдавливать оттуда кератиновое вещество. Большие кисты могут быть настолько болезненны, что пациенты не могут больше надевать протез с ежедневной весовой нагрузкой. Может наблюдаться растяжение вышележащего эпидермиса с последующим спонтанным разрывом. Затем отделяется серозная, гнойная или геморрагическая жидкость. Образующийся свищ трудно закрыть, и отделение продолжается до тех пор, пока продолжается ношение протеза. Могут появляться сообщающиеся свищи и спонтанные разрывы. В запущенных случаях вокруг кисты развивается гранулематозная реакция с существенной дилатацией капилляров, васкуляризацией и тяжелым прогрессированием воспалительного инфильтрата вплоть до образования абсцесса.

Лечение этого состояния может представлять трудности. Очевидно, идеальной мерой является профилактика, но она не всегда возможна, несмотря на регулярную оценку влияния протеза. Наиболее важным методом предотвращения формирования кист является тщательный подбор протеза. При правильном подборе, регулировке протеза и постоянной коррекции протезистом проблема может значительно уменьшиться или успешно разрешиться. Грубые поверхности в областях повышенного контактного давления в приемной гильзе протеза, особенно в присасывающем углублении, способствуют захвату кожи и увеличению силы смещения. Поэтому выстилка приемной гильзы протеза должна поддерживаться гладкой.

Для введения амортизатора между кожей и приемной гильзой протеза используются защитные приспособления, такие, как прокладочный материал и носки для культи. Хорошими прокладочными материалами признаны различные синтетические пленки и склеивающие материалы, такие как тефлон. Они делают возможными плавные скользящие движения стенки или краев приемной гильзы протеза относительно кожи. Наложение паропроницаемой клейкой мембраны на кожу перед подгонкой протеза может также помочь уменьшить травму от трения. Для уменьшения воспаления и симптоматического облегчения, на ночь можно применять местные глюкокортикоиды. Инъекции глюкокортикоидов внутрь пораженной ткани, в кисты и их каналы, также дают временное улучшение.

При отсутствии явных признаков инфекции кисты можно иссечь и дренировать. В других случаях для редукции кист достаточно снятия протеза, если кисты не стали еще слишком большими. Однако спонтанные трещины, иссечение и дренирование и даже спонтанное рассасывание кистозного содержимого — только временное благополучие. Когда протез одевается снова, кисты могут рецидивировать, поэтому иссечение не всегда является методом выбора, особенно в областях, продолжающих подвергаться трению.

В отдельных случаях для уменьшения гиперкератоза может использоваться терапия ретиноидами. У пациента с механическим акне была отмечена эффективность изотретиноина.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Нарушение обмена тканевой жидкости в культе (отек, веррукозная гиперплазия, ангиоакродерматит)"

1. Проблемы кожи культи ампутированной конечности
2. Травмирование кожи культи - причины, диагностика, лечение
3. Нарушение обмена тканевой жидкости в культе (отек, веррукозная гиперплазия, ангиоакродерматит)
4. Инфекции кожи культи - причины, диагностика, лечение
5. Контактный дерматит культи - причины, диагностика, лечение