Мицетома (мадурромикоз, мадурская стопа) — это хроническая локализованная инфекция, вызываемая различными видами грибов или актиномицетов. Она характеризуется формированием скоплений возбудителя, называемых зернами, которые находятся внутри абсцессов. Они либо дренируются через свищи на поверхность кожи, либо поражают расположенную рядом кость, вызывая соответствующую форму остеомиелита. Зерна выделяются на поверхность кожи через эти свищи.

Это заболевание прогрессирует путем прямого распространения, и отдаленные метастатические очаги инфекции наблюдаются очень редко. Мицетома, вызываемая грибами, известна как эумикотическая мицетома, а вызываемая аэробными актиномицетами или филаментозными бактериями — как актиномикотическая мицетома. Эти возбудители обычно являются почвенными или растительными сапрофитами, которые лишь случайно становятся патогенными для человека.

а) Эпидемиология. Мицетомы преимущественно, но не исключительно, развиваются в сухих тропиках, для которых характерен низкий ежегодный уровень. Это спорадическая инфекция, которая редко широко распространена даже в эндемичных областях. Изредка о незавозных случаях сообщают из умеренных климатических регионов, хотя в этих случаях наиболее часто выявляющимся возбудителем является Scedosporium Apiospermum. Актиномикотические мицетомы, вызванные возбудителями рода Nocardia, наиболее часто встречаются в Центральной Америке и Мексике.

В других частях мира наиболее частым этиологическим микровозбудителем является грибок Madurella mycetomatis. Актиномицет Streptomyces somaliensis изолируется наиболее часто от пациентов, приезжающих из Судана или Ближнего Востока. Возбудитель, вызывающий мицетому, был изолирован как из почвы, так и из растительного материала, в том числе из шипов акации в эндемичных областях.

Микроорганизм внедряется подкожно, обычно после проникающего повреждения. Фоновые предрасполагающие факторы у пациентов с мицетомой обычно отсутствуют, и персистенция возбудителя после первоначального заражения, вероятно, связана с их способностью избегать действия защитных сил возбудителя с помощью разнообразных приспособлений, таких как утолщение клеточной стенки и депонирование меланина.

б) Клиническая картина мицетомы. Клинические признаки эумикотических и актиномикотических мицетом очень похожи. Они наиболее часто развиваются на стопе, нижней части ноги или руки, хотя также может поражаться голова или спина. Nocardia чаще инфицирует грудную стенку. На самой ранней стадии инфекции образуется плотный безболезненный узел, который медленно увеличивается с формированием папул и дренирующихся свищей на поверхности. Ткани, окружающие очаг поражения, отекают, хронически существующие свищи, а затем и поражение костей приводят к искривлению и деформации тканей в области инфекции.

Высыпания редко сопровождаются болезненностью за исключением поздних стадий и в период накануне вскрытия свищей на поверхность кожи. Диссеминация из первоначального очага поражения наблюдается исключительно редко, хотя может возникнуть местная лимфаденопатия.

Изменения, выявляемые при рентгенографии, включают периостальную эрозию и пролиферацию, а также литические поражения кости. Сканирование костей или магнитно-резонансная томография позволяют выявить поражение костей на ранних стадиях.

в) Дифференциальная диагносотика. Хронический бактериальный или туберкулезный остеомиелит может напоминать мицетому. Актиномикотические мицетомы также похожи, но обычно развиваются близко к определенным областям, таким как рот или слепая кишка, где этиологический микровозбудитель может существовать как комменсал.

г) Анализы при мицетоме. Обнаружение зерен мицетомы — ключ к определению диагноза, но они в основном выделяются из открытых свищей. Однако они также могут быть получены путем удаления поверхностных корок с пустул или свищей стерильной иглой и аккуратного сдавливания краев. Зерна представляют собой частицы размером 250-1000 мкм белого, черного или красного цвета, которые могут быть различены невооруженным глазом.

Непосредственное микроскопирование зерен крайне важно, так как позволяет установить, состоят ли зерна из маленьких актиномицетов или широких грибковых волокон. В общем, невозможно отличить тонкие филаменты актиномицетов в гистологическом препарате, обработанном гидроксидом калия (КОН) или в материале, окрашенном гематоксилином и эозином. Кроме того, черные зерна всегда вызваны грибами; красные зерна — актиномицетами.

Для окончательной идентификации требуется выделение возбудителя. Учитывая множество видов, способных вызывать заболевание, следует использовать серию различных питательных сред и условий инкубации. Дифференциация между родами и видами проводится на основании морфологических и физиологических характеристик. В настоящее время существует несколько примеров идентификации возбудителя при использовании специфических праймеров в полимеразной цепной реакции. Серологические исследования полезны для диагностики лишь в некоторых случаях (например при S. somaliensis) и даже в этих случаях служат только ориентиром для оценки терапевтического ответа. В нескольких центрах для идентификации организмов применяют методы молекулярной биологии.

При патогистологическом исследовании выявляется хроническая воспалительная реакция с нейтрофильными абсцессами, рассеянными гигантскими клетками и фиброзом. В центре очага поражения обнаруживаются зерна размером 50-250 мкм. Их размер и форма может помочь в идентификации, хотя при непигментированных эумикотических мицетомах этого редко достаточно для диагностики.

д) Лечение мицетомы. Если мицетома вызвана грибами, в некоторых случаях заболевания, вызванного М. mycetomatis, отмечается положительный эффект при лечении кетоконазолом в дозе 200 мг, итраконазолом в дозе 200 мг или вориконазолом в дозе 200-400 мг в сутки на протяжении нескольких месяцев. В остальных случаях стоит попробовать терапию гризеофульвином, тербинафином или итраконазолом. Однако ответ на химиотерапию не поддается прогнозированию, хотя противогрибковые средства могут замедлить течение инфекции. Хирургическое лечение, обычно ампутация, является радикальным методом лечения и может быть использована в прогрессирующих случаях. Однако польза обширного хирургического лечения при обезображивающей, но не угрожающей жизни инфекции должна быть оценена с учетом доступности адекватного протезирования.

Актиномикотические мицетомы поддаются лечению антибиотиками, такими как комбинация диафенилсульфона со стрептомицином или сульфатометаксазолом-триметопримом плюс рифампин или стрептомицин. При лечении упорной инфекции, вызванной Nocardia, также может быть использован амикацин. Ответ на терапию почти во всех случаях хороший.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Хромобластомикоз (хромомикоз): причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2019