Мягкий шанкр - краткий обзор:

- Острое язвенное заболевание, передающееся половым путем. Обычно локализуется в аногенитальной области и часто сопровождается паховым лимфаденитом или бубоном.

- Haemophilus ducreyi, грам-отрицательный факультативный анаэробный кокк, является причиной заболевания

- Хотя количество случаев в целом уменьшается, мягкий шанкр (шанкроид) все еще распространен во многих развивающихся странах (в Африке, на Карибских островах и в Юго-Восточной Азии).

- Болезненные мягкие язвы с зазубренными подрытыми краями развиваются в течение 1-2 недель после инокуляции (обычно на препуции и уздечке у мужчин, а также на вульве, шейке матки и в перианальной области у женщин).

- Недавно сообщалось о неполовом пути передачи инфекции.

- Шанкроид способствует распространению вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

- Получение культуры Н. ducreyi в лабораторных условиях проблематично, однако от методов амплификации ДНК ожидается более высокая чувствительность по сравнению с рутинно применяющимися в настоящее время методами.

- Азитромицин и цефтриаксон рекомендованы для лечения в виде однократной дозы, что повышает комплаентность.

а) Эпидемиология. Мягкий шанкр чаще всего встречается в развивающихся странах, особенно Африки и Азии, где более чем у 50% пациентов с язвами половых органов до начала 1990-х годов обнаруживали патогенный микроорганизм. В этих эндемичных регионах также один из самых высоких на планете уровней заболеваемости вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Мягкий шанкр распространен во всех 18 странах, где уровень распространенности ВИЧ среди взрослых перешагнул 8%.

Недавние сообщения из Африки и Юго-Восточной Азии указывают на уменьшение частоты шанкроида на фоне быстро возрастающей заболеваемости генитальным герпесом. За последние два десятилетия сообщалось об эпидемиях шанкроида в ряде городов промышленно развитых стран, преимущественно Соединенных Штатов. После эпидемии в Калифорнии в 1981 году заболеваемость в количестве 5035 случаев достигла пика в 1987 году.

В исследовании с участием десяти городов шанкроид был подтвержден в 12% случаев генитальных язв в Чикаго и в 20% случаев в Мемфисе. В отличие от этого, только 23 случая шанкроида были зарегистрированы Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в 2007 году. Истинная заболеваемость в большинстве регионов остается неизвестной и, вероятно, в значительной степени не выявляется, поскольку культуральная среда или методы амплификации ДНК для подтверждения диагноза отсутствуют на рынке.

Эпидемиология шанкроида в мире настолько плохо документирована, что не включена в оценки ВОЗ глобальной заболеваемости излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем. В целом, в парижской клинике для терапии болезней, передаваемых половым путем, за период с 1994 по 2005 годы зарегистрировано 8 случаев шанкроида (3% генитальных язв).

Шанкроид чаще встречается в группах населения с низким социально-экономическим статусом. Недавно случившиеся эпидемии в индустриальных странах обычно были связаны с коммерциализацией проституции, применением кокаиновых наркотиков, сифилисом и повышенным риском ВИЧ-инфекции. Проститутки из низших слоев общества оказываются резервуаром и источником всех зафиксированных вспышек этого заболевания. У мужчин мягкий шанкр наблюдается значительно чаще, чем у женщин. В ряде исследований в Африке было выявлено, что шанкроидная язва является важным фактором риска гетеросексуального распространения ВИЧ-1.

Установлено, что в Западной Африке примерно 2% женщин, занятых в сфере сексуальных услуг, являются бессимптомными носительницами возбудителя. Установлено, что длительность заразного периода при отсутствии лечения у женщин — 45 дней. Уровень трансмиссии от женщин мужчинам неизвестен, но от мужчин женщинам — около 70% при половом контакте. Недавно сообщалось о неполовом пути передачи заболевания.

б) Клиника мягкого шанкра. Инкубационный период составляет 3-7 дней, редко более 10 дней. Не известны продромальные симптомы. Шанкр в начале проявляется как мягкая папула, окруженная эритемой. Спустя 24-48 часов она становится пустулой и изъязвляется; пузырьки не появляются. Края язвы часто неровные и подрытые. Язва обычно покрыта некротическим желтовато-серым экссудатом, а ее основание состоит из грануляционной ткани, которая легко кровоточит при прикосновении. В отличие от язвы при сифилисе, шанкроидные язвы чувствительные и/или болезненные и не уплотнены (мягкий шанкр).

Диаметр варьирует от 1 мм до 2 см. У половины заболевших мужчин имеется единичная язва, чаще всего на наружной или внутренней поверхности крайней плоти, на уздечке и на головке полового члена. Отверстие уретры и тело полового члена, а также анальное отверстие поражаются реже. Часто развивается отек крайней плоти. Реже, при локализации шанкра на уретре, Н. ducreyi вызывает гнойный уретрит.

У женщин язвы чаще всего локализуются на вульве (рис. 202-3), особенно в области уздечки половой губы, на малой половой губе и преддверии влагалища. Были описаны также вагинальные, цервикальные и перианальные язвы. Сообщали о локализации экстрагенитальных шанкроидных язв на молочных железах, пальцах, бедрах и в полости рта. Такая локализация может быть следствием травмы или мелких ссадин, потертостей.

Болезненный паховый лимфаденит (бубон) возникает у 50% пациентов через несколько дней или две недели (в среднем, одна неделя) после появления первичного очага). У большинства пациентов лимфаденит развивается с одной стороны, а также типично развитие эритемы кожи над лимфоузлом. Бубоны могут флуктуировать и спонтанно прорываться. Гной из бубона обычно густой, сливкообразный. Бубоны реже встречаются у женщин. Кроме распространенных типов шанкроида, описанных выше, сообщалось о ряде других клинических вариантов. Слабые системные проявления в редких случаях могут сопровождать шанкроид, однако H. ducreyi никогда не вызывала системную инфекцию.

Значение недавнего обнаружения генетического материала H. ducreyi в очагах на слизистой пищевода у пациентов с ВИЧ требует дальнейшего изучения.

в) Дифференциальная диагностика мягкого шанкра. Существуют три основных возбудителя генитальных язв: (1) H. ducreyi, (2) Т. pallidum, (3) Herpes simplex. Клинические проявления заболеваний, вызванных этими тремя микроорганизмами, могут существенно варьировать у мужчин и женщин, и поэтому клиническая диагностика генитальных язв может проводиться с обоснованной уверенностью лишь у небольшой доли пациентов. Причина генитальных язв также существенно различается в зависимости от географического региона.

В индустриальных странах изолированные болезненные шанкры чаще всего вызваны вирусом простого герпеса. В высоком проценте генитальных язв можно не обнаружить ни одного патогенна, однако также довольно часто встречается смешанная инфекция H. ducreyi с Т. pallidum (смешанная язва) или вирусом простого герпеса.

г) Осложнения. В половине случаев без лечения заболевание спонтанно разрешается, без осложнений. При отсроченном лечении могут развиться различные осложнения.

д) Прогноз и течение мягкого шанкра. Заболевание саморазрешается, и системного поражения не происходит. Иногда при отсутствии лечения генитальная язва и абсцедирующий паховый лимфаденит могут существовать годами. Самой частой жалобой является локальная боль. При отсутствии клинического улучшения в течение одной недели после начала терапии следует предположить неверный диагноз, смешанную инфекцию с другими бактериями, сопутствующую ВИЧ-инфекцию, нарушение режима лечения или резистентность Н. ducreyi.

К инфекции не вырабатывается иммунитет, поэтому возможно повторное инфицирование. Для профилактики заболевания пациенты должны быть предупреждены о необходимости своевременного использования презерватива.

е) Лечение мягкого шанкра. С начала 1970-х годов появились производящие b-лактамазу штаммы Н. ducreyi, и участились случаи неэффективности терапии. Впоследствии сообщалось также о плазмидной резистентности к тетрациклинам, сульфонамидам, хлорампениколу и аминогликозидам. О хромосомной резистентности в случае Н. ducreyi известно мало, но пониженная восприимчивость к действию различных антибиотиков без идентификации резистентных плазмидов указывает на такие механизмы. При определении in vitro чувствительности Н. ducreyi к антибиотикам наиболее часто активными оказываются азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и эритромицин. Сообщалось о повсеместном распространении нескольких штаммов, резистентных либо к ципрофлоксацину, либо к эритромицину.

Схемы терапии, рекомендуемые в настоящее время CDC, ВОЗ и Европейскими стандартами терапии заболеваний, передаваемых половым путем (пересмотр 2011 года) представлены в таблице ниже. Комбинации антибиотиков (например, цефтриаксон и стрептомицин) проявили синергизм при лечении животных моделей и могут быть перспективными для повышения эффективности монотерапии, однако необходимы дальнейшие клинические испытания. Местное лечение состоит из применения антисептических повязок (например, с повидон-йодом). Гнойный лимфаденит не следует вскрывать. При необходимости его можно пунктировать для предотвращения спонтанного разрыва и образования свища. Следует при этом использовать иглу большого диаметра и вводить ее латеральнее самого узла, через неповрежденную кожу.

При наличии осложнения в виде фимоза и неэффективности всех лечебных мероприятий может понадобиться иссечение крайней плоти. При беременности предпочтительным препаратом является цефтриаксон, но можно также применять азитромицин.

Даже после правильного лечения язвы рецидивируют примерно в 5% случаев, при этом рекомендовано повторить первичную схему лечения. Обычно причиной реинфекции является заражение от не получавшего лечение полового партнера.

ВИЧ-инфекция и неполное иссечение крайней плоти оказываются связанными с повышенной вероятностью инфицирования Н. ducreyi и неэффективностью лечения. В бедных странах рекомендована синдромальная терапия, но следует принимать во внимание местную эпидемиологическую обстановку. Схема лечения генитальных язв была разработана таким образом, что не требует лабораторного определения патогенного микроорганизма. Если пациент жалуется на наличие одного или группы мелких пузырей или на язву с предыдущим развитием пузырей, необходимо назначить антигерпетическое лечение. Если изолированная мелкая язва сочетается с болезненными спаянными лимфоузлами, следует начать лечение венерической лимфогранулемы, мягкого шанкра и сифилиса, а если имеется только язва, то лечение должно быть направлено на сифилис и мягкий шанкр.

ж) Связь между ВИЧ-инфекцией и мягким шанкром. В последнее десятилетие с возобновлением интереса к шанкроиду выяснилось, что генитальные язвы способствуют гетеросексуальной передаче и приобретению ВИЧ-1.

Поэтому эффективное лечение генитальных язв может снизить заболеваемость ВИЧ-1, и эта тактика стала краеугольным камнем программы профилактики ВИЧ во многих частях света.

Более того, было показано, что сочетанная ВИЧ-инфекция оказывает значительное клиническое воздействие на течение шанкроида, и что неэффективность терапии шанкроида у мужчин однократными дозами или короткими курсами связана с сероположительностью к ВИЧ-1. У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается широкая вариабельность клинической картины шанкроида.

Эпидемиологический контроль шанкроида может стать важной стратегией для предотвращения гетеросексуального распространения ВИЧ в некоторых регионах мира. Следовательно, пациентов с шанкроидом необходимо тестировать на антитела к ВИЧ. Сероположительных к ВИЧ пациентов с подтвержденным в культуре диагнозом шанкроида необходимо строго контролировать и лечить по схеме многодневной терапии.

з) Профилактика мягкого шанкра. Ухудшение ситуации с ВИЧ-инфекцией в связи с заболеваемостью Н. ducreyi вывела проблему контроля над мягким шанкром на первый план. Пациентам следует советовать воздерживаться от половой жизни до достижения полного клинического выздоровления. Необходимо обследовать лиц, имевших половые контакты с пациентом (в течение десяти дней с момента появления симптомов), и провести лечение независимо от наличия симптомов, поскольку возможно бессимптомное носительство Н. ducreyi. Антибактериальная терапия может обеспечить определенную защиту от реинфицирования, поскольку действие однократной дозы азитромицина может длиться до 2 месяцев после лечения. Шанкроид персистирует в тех популяциях, где много мужчин вступают в половой контакт с небольшим количеством женщин.

В результате увеличения использования презервативов и проведения социальных программ, таких как предварительное лечение, заболеваемость мягким шанкром в Кении резко снизилась до менее чем 10% генитальных язв, наблюдаемых в Найроби. Таиланде снижение заболеваемости на 95% (с 300000 до менее чем 2000 случаев) было достигнуто в 1990-х годах. На основе этих результатов можно сказать, что эрадикация шанкроида является вполне достижимой целью общественного здравоохранения.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"