1. Методика исследования
2. Анатомия
3. Доброкачественные заболевания
4. Злокачественные опухоли

а) Методика исследования. Для проведения МРТ мошонки яички приподнимают и фиксируют половой член к нижней брюшной стенке. Изображения обычно получают посредством кольцевидной поверхностной катушки. Собирают данные при помощи T1b-SE или TSE в аксиальной и фронтальной плоскостях, а также Т2в- или PDb-ИП по крайней мере во фронтальной плоскости.

Оптимальная толщина слоя 3-5 мм. Почти всегда достаточно квадратного FOV 16-18 см. Матрица должна быть, по меньшей мере, 256x256. Сагиттальные изображения не имеют преимуществ, так как на них не отображается место контакта между яичком и придатком и нельзя сравнить изображения обоих яичек на одном срезе.

б) Анатомия. Стенка мошонки состоит из кожи без подкожной жировой клетчатки и подкожной соединительной ткани, которая содержит сильно развитые гладкие мышцы (tunica dartos). Сами яички имеют продолговатую овальную форму. Придаток расположен на заднемедиальной поверхности яичка и состоит из головки, тела и хвоста.

Последний продолжается в семявыводящий проток (vas deferens). Яичко и придаток имеют двойное перитонеальное покрытие, образованное висцеральным и париетальным слоями tunica vaginalis. Между этими двумя слоями находится полость мошонки, представляющая собой карман брюшной полости. Само яичко окружено фиброзной капсулой (белочная оболочка - tunica albuginea).

Части этой оболочки распространяются по задней поверхности яичка к его нижнему полюсу и образуют его средостение. Семявыводящие трубочки конвергируют, образуя сеть яичка (rete testis), прилежащую к средостению. Выводящие трубочки направляются от сети яичка в головку придатка и объединяются, образуя придатковый проток, который составляет тело придатка. Семявыводящий проток является продолжением придаткового протока (см. рис. 1).

в) Доброкачественные заболевания:

1. Травма. Воздействие прямой травмы на мошонку варьирует от подкожных кровоизлияний или гематоцеле до контузии или разрыва яичка. Картина гематоцеле на изображениях зависит от давности кровоизлияния.

1.1 Характерные признаки при МРТ:

- При свежем кровоизлиянии интенсивность сигнала может быть от высокой до средней на Т1в-изображениях и высокой на Т2в-изображениях.

- При хроническом гематоцеле интенсивность сигнала заметно увеличена и на Т1 в- и на Т2в-изображениях. Ушибы яичка ведут к его геморрагической имбибиции (рис. 2).

- Разрыв яичка может быть диагностирован на Т2в-изображениях по перерыву гипоинтенсивной белочной оболочки. Он обычно сопровождается повреждением паренхимы яичка.

2. Уменьшение кровотока. Перекрут яичка. Перекрут яичка определяют как закручивание яичка вокруг продольной оси семенного канатика. Наиболее часто он возникает вследствие недостаточной фиксации яичка в мошонке.

Острый перекрут диагностируется клинически и при УЗИ. Как правило, он не является показанием к МРТ, хотя МРТ может быть решающим методом в случае сомнительных данных УЗИ. Острый полный перекрут яичка обычно ведет к увеличению яичка. Этот симптом исчезает через 48-72 ч, когда поражен ное яичко становится меньше, чем противоположное.

2.1 Характерные признаки при МРТ:

- Сигнал от яичка на Т1в- и Т2в-изображениях при его перекруте обычно нормальный. Иногда на Т2в-изображениях отмечается диффузное негомогенное повышение интенсивности сигнала.

- Полный перекрут яичка характеризуется отсутствием усиления сигнала от яичка и придатка на Т1 в-изображениях после контрастирования (см. рис. 3).

- Неполный перекрут яичка или его частичная обратная ротация характеризуется негомогенной перфузией пораженного яичка. При МРТ выявляются преимущественно полосовидные участки с неусилившимся после контрастирования сигналом. Придаток обычно нормальной формы, перфузия его сохранена.

- Если ишемия продолжается более 4-6 ч, может произойти подострое кровоизлияние в яичко и придаток (геморрагическая трансформация).

- Видимое перекручивание семенного канатика («торсионный узел») патогномонично для перекрута яичка, но выявляется только в 50-60% случаев. Может наблюдаться сопровождающий симптом «рисунка завихрения», который выглядит как спиралевидная структура, окружающая «торсионный узел» (см. рис. 3 г).

- Паренхима яичка, поврежденная ишемией, подвергается в течение недель и месяцев фиброзной трансформации, и объем пораженного яичка становится заметно уменьшенным. На Т2в-изображениях отмечаются мелкие полосовидные остатки яичка с уменьшенной интенсивностью сигнала или негомогенное яичко при полной фиброзной трансформации.

2.2 Дифференциальная диагностика. Дифференцирование подострого или частичного перекрута яичка от воспалительных изменений (эпидидимита, орхита) трудное и не всегда возможно. Маленьких размеров гипоинтенсивное яичко с нормальным придатком подозрительно на подострый или хронический перекрут.

Ятрогенные повреждения артерий и вен семенного канатика (операция по поводу паховой грыжи, вазэктомия, антеградная склеротерапия варикоцеле) могут вести к недостаточной перфузии яичка вплоть до ишемического некроза.

3. Эпидидимит и орхит. Острый эпидидимит — это наиболее частое воспалительное заболевание мошонки. Обычно оно является результатом нисходящего интраканаликулярного распространения микроорганизмов у пациентов с мочеполовой инфекцией. Сопровождающий орхит наблюдается часто (до 20% случаев). Изолированный орхит встречается редко и почти всегда имеет вирусную этиологию (эпидемический паротит). В тяжелых случаях может развиться инфаркт яичка.

3.1 Характерные признаки при МРТ:

- На Т2в-изображениях при остром эпидидимите выявляются увеличенный придаток и негомогенно низкая интенсивность его сигнала (см. рис. 4). Отмечается повышенная васкуляризация по ходу семенного канатика и вокруг яичка. Часто обнаруживается реактивное гидроцеле. Усиление сигнала после контрастирования заметно повышено по сравнению с нормальной стороной.

- Сопровождающий орхит проявляется полосовидной или пятнистой гипоинтенсивностью сигнала на Т2в-изображениях. Яичко может быть увеличено. Сигнал усиливается после контрастирования более интенсивно и обычно негомогенно вследствие воспалительного отека. Эти изменения занимают всю паренхиму яичка. Часто обнаруживается сопровождающее утолщение тканей, покрывающих мошонку, и подкожных тканей, которые также более интенсивно усиливаются (см. рис. 5).

- Участки некроза или абсцедирование выглядят как округлые участки с сигналом высокой интенсивности на Т2в-изображениях. После контрастирования они проявляются на Т1в-изображениях как участки низкого сигнала, которые могут быть окружены кольцом периферического усиления.

3.2 Дифференциальный диагноз. Дифференцирование от подострого или неполного перекрута яичка может играть критическую роль. Выявление повышенной васкуляризации подозрительно на эпидидимит с сопутствующим орхитом. При изолированном поражении яичка необходима осторожность, чтобы не пропустить опухоль. При наличии нормальной паренхимы яичка рядом с поражением воспалительная этиология становится невероятной, однако определенные критерии этой дифференциальной диагностики при МРТ отсутствуют.

4. Скопления жидкости в мошонке. Гидроцеле. Гидроцеле (см. рис. 4) - это скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками tunica vaginalis. Оно может быть идиопатическим, но большая часть случаев гидроцеле сопровождает другие поражения яичка, например эпидидимит, травму, опухоль.

5. Доброкачественные образования яичек:

5.1 Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли яичек составляют только 3-4% всех их опухолей. К ним относятся следующие опухоли:

- опухоли из клеток Лейдига и Сертоли;
- соединительнотканные опухоли;
- доброкачественные эпидермоидные кисты (часто случайно обнаруживаемые).

5.2 Сперматоцеле. Сперматоцеле - это ретенционная киста, происходящая из мелких трубочек придатка. Оно обычно расположено в головке придатка, может быть односторонним и двусторонним, однофокусным и многофокусным. MP-сигнал от сперматоцеле варьирует в зависимости от содержания белка.

5.3 Варикоцеле. Это расширение вен яичка, которое может быть идиопатическим или развивается за счет компрессии вен семенного канатика. При МРТ выявляются множественные извитые сегменты сосудов в головке придатка и семенном канатике. Интенсивность сигнала от варикоцеле зависит от скорости кровотока в расширенных сосудах.

6. Неопустившееся яичко. Неопустившееся яичко (рис. 6) представляет собой наиболее частую аномалию развития мочеполовой системы. Оно может располагаться высоко в мошонке (по ходу семенного канатика и обычно очень близко к наружному паховому кольцу), в паховом канале или брюшной полости. Эктопическое яичко обычно находится вне пути нисхождения яичка, выше наружного пахового кольца на фасции наружной косой мышцы.

МРТ является отличным методом выявления неопустившегося яичка при его локализации высоко в мошонке или в паховом канале, но менее точна при высокой абдоминальной локализации и при эктопическом яичке.

6.1 Осложнения. Неопустившиеся яички часто приводят к осложнениям, к которым относятся бесплодие, озлокачествление, перекрут яичка и паховая грыжа в случаях с сохраняющимся вагинальным отростком брюшины. Примерно 10% опухолей яичек развивает ся в неопустившихся яичках. Орхопексию не выполняют у мальчиков раньше, чем в возрасте 1 года, так как возможно спонтанное нисхождение яичка.

6.2 Характерные признаки при МРТ:

- Неопустившееся яичко, как правило, раньше всего визуализируется на фронтальных изображениях. Учитывая возможность его высокого абдоминального расположения, нужно получить изображения до нижних полюсов почек.

- Неопустившееся яичко выглядит как овальной формы образование, гиперинтенсивное на Т2в-изображениях. При высоком расположении яичка в мошонке или в паховом канале часто может быть визуализирован также придаток. При внутрибрюшном расположении яичко обычно более округлой формы.

- Если неопустившееся яичко атрофировано, оно выглядит на Т2в-изображениях как образование со средней или низкой интенсивностью сигнала и изоинтенсивно паховым лимфатическим узлам и другим структурам. Сигнал от атрофированного яичка не усиливается или только слабо усиливается после контрастирования (рис. 7).

г) Злокачественные опухоли. Эмбриональноклеточные опухоли. Большинство злокачественных опухолей яичек относится к эмбриональноклеточным опухолям, к которым принадлежат:

- семинома (38%);
- эмбриональноклеточный рак (32%);
- тератомы (26%);
- хориокарциномы (2%).

Возможны сосуществующие опухоли разного гистологического строения.

Известны также злокачественные поражения яичек иной природы:
- лимфомы;
- острые инфильтраты при лимфолейкозах;
- метастазы (злокачественной меланомы, рака предстательной железы, бронхогенного рака, почечноклеточного рака).

Характерные признаки при МРТ:

- Семиномы - инвазивные опухоли, поражающие обычно все яичко, оставляя свободным только узкое кольцо нормальной ткани между опухолью и белочной оболочкой. Большая часть опухоли имеет более или менее гомогенный сигнал низкой интенсивности на Т2в-изображениях. Опухоль трудно отличить от нормальной паренхимы на нативных Т1 в-изображениях, но после контрастирования она выглядит как образование с гетерогенно сниженным усилением сигнала и часто с рассеянными в нем септами (см. рис. 8).

- Эмбриональноклеточный рак и тератома отличаются экспансивным ростом в виде узла. Интенсивность сигнала от этих опухолей часто более низкая, чем нормальной паренхимы, на Т1в-изображениях. Отмечается гетерогенный рисунок сниженного усиления сигнала после контрастирования. Также и на Т2в-изображениях значительная часть несеминоматозных опухолей яичка имеет гетерогенно сниженную интенсивность сигнала, однако в некоторых случаях такие опухоли изоинтенсивны окружающей нормальной паренхиме яичка (см. рис. 9). Часто обнаруживается гипоинтенсивное окаймление в виде кольца, которое коррелирует гистологически с наличием капсулы опухоли.

- Лимфомы диффузно инфильтрируют яичко и почти всегда прорастают в придаток (см. рис. 10). При двустороннем поражении диагноз затруднен, так как нет возможности сравнения с непораженным яичком.

- Вернуться в оглавление раздела "Радиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.3.2024