Постоянно заложен нос, из одной ноздри тянется густой насморк, болит щека или область под глазом, а обследования показывают лишь «хронический гайморит» или синусит. Во многих таких случаях причина сидит не в носу, а в верхних зубах: одонтогенные очаги инфекции, перфорации и осложнения после лечения становятся источником затяжного воспаления пазух. Понимание этой связи помогает выбрать правильную тактику лечения и избавить пациента от бесконечных рецидивов насморка и боли.

Хронические воспаления верхних зубов и одонтогенный гайморит

Верхнечелюстная пазуха расположена всего в нескольких миллиметрах от корней верхних премоляров и моляров. Поэтому любые одонтогенные очаги инфекции — глубокий кариес, пульпит, хронический периодонтит, кисты на корнях — легко распространяются в пазуху и вызывают её воспаление. Такое состояние называют одонтогенный гайморит или одонтогенный синусит: первичный источник инфекции находится в зубах, а не в носу или горле.

Для пациента это выглядит как односторонний насморк с неприятным запахом, чувство тяжести или распирания в щеке, под глазом, в области верхней челюсти. Боль может отдавать в висок или ухо, усиливаться при наклоне головы. Зуб при этом не всегда болит, поэтому связь с одонтогенными причинами часто остаётся незамеченной.

Основные методы лечения:

• диагностика с помощью КТ/КЛКТ зубов и верхнечелюстных пазух;
• эндодонтическое лечение причинного зуба (перелечивание каналов);
• при невозможности сохранения — удаление зуба с тщательной санацией лунки;
• противовоспалительная терапия со стороны ЛОР-врача (промывания, медикаменты);
• при выраженном одонтогенном синусите — эндоскопическая санация пазухи;
• контрольное наблюдение и повторная визуализация для исключения рецидива.

Перфорация пазухи и свищ после удаления зуба

У многих людей дно верхнечелюстной пазухи очень тонкое, а корни верхних моляров и премоляров фактически выступают в её просвет. При сложном или травматичном удалении зуба может произойти перфорация пазухи — формируется отверстие между полостью рта и пазухой (ороантральное сообщение или свищ).

Если его вовремя не заметить и не закрыть, через лунку зуба слюна, остатки пищи и бактерии попадают прямо в пазуху. Это провоцирует хронический односторонний синусит с гнойным насморком, неприятным запахом и болью в области щеки. При сморкании пациент может ощущать воздух в лунке удалённого зуба, а при полоскании часть жидкости вытекает через нос.

Основные методы лечения:

• КТ/КЛКТ для уточнения размеров дефекта и состояния пазухи;
• хирургическое закрытие сообщения (пластика свища местными лоскутами);
• тщательная санация лунки и удаление некротических тканей;
• противовоспалительная и антибактериальная терапия у ЛОР-врача;
• при выраженных изменениях в пазухе — эндоскопическая её ревизия и санация;
• отсроченная имплантация или протезирование после полного заживления.

Пломбировочный материал в пазухах и ошибки лечения каналов

Иногда хронический синусит развивается не из-за самого больного зуба, а из-за последствий его лечения. При пломбировании корневых каналов пломбировочный материал может быть выведен за верхушку корня и попасть в полость пазухи.

Если образуются крупные фрагменты пломбировочного материала в пазухах, слизистая воспринимает их как инородное тело. Вокруг формируется очаг воспаления, нарастает отёк, загустевает слизь, могут появляться полипы. Пациент годами лечит «обычный» синусит, даже не подозревая, что причина — несколько миллиметров материала над корнем зуба.

Основные методы лечения:

• проведение КТ/КЛКТ для визуализации инородного материала;
• консультация одновременно ЛОР-врача и стоматолога-эндодонтиста;
• эндоскопическое удаление пломбировочного материала из пазухи;
• перелечивание корневых каналов причинного зуба или его удаление;
• медикаментозное лечение синусита и восстановление дренажа пазух;
• динамическое наблюдение с контрольными снимками.

Импланты, синус-лифтинг и их осложнения

Имплантация в боковых отделах верхней челюсти тесно связана с пазухой. Когда собственной кости недостаточно, выполняют синус-лифтинг — поднятие дна пазухи с добавлением костного материала. Это отработанная и безопасная процедура, но при нарушении техники могут возникать серьёзные осложнения.

Во время операции возможен разрыв слизистой, через который костный материал или микробы попадают в пазуху. Иногда при недостатке кости или перегрузке имплант провалился в пазуху — сместился в её полость. В обоих случаях имплант или костные гранулы превращаются в инородное тело, поддерживая хроническое воспаление, длительный односторонний насморк и головную боль.

Основные методы лечения:

• КТ/КЛКТ для оценки положения импланта и объёма поражения;
• совместная консультация ЛОР-врача и челюстно-лицевого хирурга/имплантолога;
• эндоскопическое удаление импланта или костного материала из пазухи;
• ревизия и пластика дна пазухи, устранение перфорации;
• курсовое лечение синусита до полного купирования воспаления;
• планирование повторной имплантации только после стабильного заживления и под достаточным объёмом кости.

Мукоцеле верхнечелюстной пазухи и зубные факторы

Мукоцеле — это киста, выстланная слизистой и заполненная густым секретом. Она возникает, когда выводное отверстие пазухи блокируется, а слизь продолжает вырабатываться внутри. В верхнечелюстной пазухе такое образование часто связано с длительным одонтогенным воспалением, рубцовыми изменениями после перфораций, операций или синус-лифтинга.

Мукоцеле может долго не проявляться, но по мере роста заполняет почти всю пазуху, смещает её стенки, вызывает чувство распирания, асимметрию лица, стойкую заложенность носа и снижение обоняния.

Основные методы лечения:

• КТ/МРТ для определения размеров мукоцеле и состояния окружающих тканей;
• эндоскопическое удаление мукоцеле с сохранением важных структур;
• восстановление нормального дренажа пазухи (расширение естественного соустья);
• параллельная санация одонтогенных очагов в верхней челюсти;
• регулярное наблюдение после операции для раннего выявления рецидива.

Почему обычное лечение насморка не помогает

При одонтогенных формах синусита таблетки, капли и даже пункции воздействуют только на следствие, а не на причину. Внутри кости верхней челюсти или в самой пазухе продолжает существовать хронический очаг инфекции или инородное тело — разрушенный корень, гранулёма, пломбировочный материал, смещённый имплант. Слизистая на время «успокаивается», но как только курс лечения заканчивается, воспаление возвращается.

Обратить внимание на одонтогенные факторы стоит, если:

• симптомы выражены преимущественно с одной стороны;
• обострение связано с лечением каналов, удалением зуба, имплантацией;
• есть «проблемные» верхние зубы, кисты, свищи;
• на КТ видны изменения корней, перфорации стенок, инородные включения;
• стандартные схемы лечения синусита дают лишь кратковременный эффект.

К какому врачу обратиться?

Если у вас длительная заложенность носа, односторонний насморк, давление или боль в области щеки и одновременно есть проблемы с верхними зубами, важно не ограничиваться только ЛОР-помощью.

Оптимально обратиться в специализированный центр ЛОР-стоматологии, где работают в одной команде оториноларинголог и стоматологи различных профилей. В Москве таких центров пока немного, но они уже есть, и именно там можно комплексно оценить и пазухи, и зубные ряды, сделать КТ, эндоскопию и составить единый план лечения.

К кому обычно направляют пациента:

• ЛОР-врач (оториноларинголог) — диагностика и лечение синусита, эндоскопические операции;
• стоматолог-терапевт и эндодонтист — лечение каналов, устранение одонтогенных очагов;
• стоматолог-хирург, челюстно-лицевой хирург — удаление зубов, пластика свищей, операции на пазухе;
• имплантолог и ортопед — безопасная имплантация и последующее протезирование.

Если в вашем городе нет центра ЛОР-стоматологии, постарайтесь организовать взаимодействие между «своим» ЛОР-врачом и стоматологом: возьмите результаты КТ на оба приёма и попросите специалистов обменяться заключениями. Это поможет избежать осложнений и повторных операций.

Часто задаваемые вопросы

Как понять, что мой синусит может быть одонтогенным?

Подозревать одонтогенные причины стоит, если воспаление стойко сохраняется с одной стороны, обостряется после лечения зубов, на КТ видны изменения корней, перфорации или пломбировочный материал в пазухах, а обычная терапия помогает лишь временно.

Можно ли вылечить одонтогенный гайморит только антибиотиками и спреями?

Как правило, нет. Антибиотики и спреи снимают обострение, но не убирают сам источник воспаления — больной зуб, свищ, смещённый имплант. Поэтому одонтогенные синуситы и другие одонтогенные формы гайморита часто рецидивируют, пока не устранён первичный очаг.

Как снизить риск осложнений перед удалением верхних зубов или синус-лифтингом?

Выполнить КТ/КЛКТ для оценки толщины дна пазухи, выбрать клинику с опытом одонтогенных случаев, строго соблюдать рекомендации по подготовке и реабилитации, не скрывать от врача хронические заболевания и привычки. Это существенно уменьшает риск таких осложнений, как перфорация пазухи, смещение импланта или формирование мукоцеле.

Источник: Центр отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии им. М.И. Федоровской

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"