Лечение сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) - кратко и наглядно

1. Диета и физические нагрузки
2. Метформин
3. Препараты сульфонилмочевины
4. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы-2
5. Акарбоза
6. Глитазоны
7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
8. Агонисты рецептора GLP-1
9. Инсулин

Лечение СД 2-го типа в широком смысле можно разделить на изменения образа жизни (диета и физические нагрузки) и фармакологические методы лечения (рис. ниже). Целевой уровень HbA_1C следует подбирать индивидуально, и вполне может потребоваться, чтобы он был >48 ммоль/моль (6,5%) в зависимости от обстоятельств пациента.

Например, у пожилых пациентов с рецидивирующей гипогликемией может быть целесообразна более щадящая целевая доза.

а) Диета и физические нагрузки. Изменения в рационе питания и физические упражнения улучшают чувствительность к инсулину и контроль гликемии. Следует рекомендовать сбалансированную «здоровую» диету с уменьшенным количеством рафинированного сахара и насыщенных жиров и увеличенным содержанием сложных углеводов и клетчатки.

Следует также поощрять тридцатиминутные физические упражнения в день, особенно упражнения, которые пациент хочет и способен выполнять в течение длительного времени. Изменение образа жизни является рекомендуемым начальным подходом для большинства пациентов с СД 2-го типа, но уровень HbA_1C следует контролировать в течение 3 мес и рассмотреть возможность фармакологической терапии, если он превышает целевой показатель. Впоследствии применяют поэтапный подход.

б) Метформин. Метформин используют уже более 50 лет, он остается препаратом первой линии для большинства пациентов. Он относится к группе препаратов бигуанидов и действует как сенсибилизатор к инсулину, увеличивая поглощение глюкозы скелетными мышцами и адипоцитами, снижая глюконеогенез в печени и гликогенолиз, а также уменьшая всасывание глюкозы из тонкой кишки.

Метформин оказывает небольшое влияние на потерю массы тела, снижает аппетит и обладает кардиопротекторным действием. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, боль в животе и тошнота) могут возникать у 10-20% пациентов, но их можно уменьшить с помощью метформина с модифицированным высвобождением. Метформин также редко ассоциируется с лактатацидозом, поэтому пациентам с почечной и печеночной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность.

Существует связь метформина с дефицитом витамина В12, но уровни не следует регулярно контролировать, только в случае, если есть клинические подозрения на дефицит.

в) Препараты сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмочевины являются стимуляторами секреции инсулина и стимулируют высвобождение инсулина из β-клеток, воздействуя на рецептор сульфонилмочевины. Наиболее часто назначаемыми препаратами сульфонилмочевины в Великобритании является гликлазид, также используют глибенкламид, глипизид и глимепирид.

Хотя их применение может привести к быстрому снижению выраженности симптомов, их основными побочными эффектами бывают увеличение массы тела и гипогликемия. Обычно их используют в качестве второй линии, но можно применять и в качестве первой линии, когда метформин плохо переносится, у пациента нет избыточной массы тела или требуется быстрое лечение симптоматической гипергликемии.

Препараты сульфонилмочевины могут не подходить пациентам, у которых гипогликемия является важным фактором риска (например, определенные категории профессий).

г) Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы-2. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы-2 являются относительно новыми препаратами, которые ингибируют натрийзависимый переносчик глюкозы, котранспортер, обнаруженный в проксимальном канальце почки. Этот транспортер отвечает за реабсорбцию до 90% глюкозы, фильтрующейся через клубочки.

Увеличивается выведение глюкозы с мочой, что приводит к улучшению уровня HbA_1C и потере массы тела. Глюкозурия может привести к повышенному риску инфекций мочеполовых путей, особенно вагинальной молочницы и кандидозного баланита. Основными ингибиторами натрийзависимого переносчика глюкозы-2, доступными в Великобритании, являются канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин, а в РФ зарегистрированным препаратом является форсига.

Высокая стоимость препаратов данной группы ограничивает их массовое применение. На момент подготовки статьи цена форсиги, по данным справочной аптек, находилась в районе 2000 рублей за 30 таблеток. Учитывая, что большинство пациентов сахарным диабетом 2 типа - это пенсионеры, а сам препарат не предоставляется в рамках социальных программ по обеспечению лекарств - он остается ограниченно доступным.

д) Акарбоза. Акарбоза является ингибитором α-глюкозидазы, фермента, обнаруженного в щеточной кайме тонкой кишки, который переваривает углеводы. Таким образом, он замедляет расщепление углеводов, поступающих с пищей, уменьшает усвоение глюкозы в кишечнике и последующий пик глюкозы после приема пищи. Воздействие на HbA_1C менее впечатляющее, чем при применении других пероральных средств, поэтому его применение на практике ограничено.

е) Глитазоны. Тиазолидиндионы (или глитазоны) являются сенсибилизаторами инсулина, которые действуют путем связывания с γ-рецептором, активируемым пролифератором пероксисом, что приводит к повышенной экспрессии переносчика глюкозы-4, вызывая улучшение поглощения глюкозы и жирных кислот, особенно в жировой ткани. Таким образом, чувствительность к инсулину повышается за счет снижения доступности жирных кислот для мышц.

Основным побочным эффектом является увеличение массы тела, частично связанное с задержкой жидкости, поэтому следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с сердечной недостаточностью. Росиглитазон был изъят с рынка из-за его связи с инфарктом миокарда. Пиоглитазон все еще используют, но он был связан с возможным повышенным риском рака мочевого пузыря и остеопоротических переломов.

ж) Ингибиторы дипептидилпептидазы-4. Эти препараты, также известные как глиптины, представляют собой пероральные методы лечения, которые включают ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин и линаглиптин. Они относятся к группе препаратов на основе инкретина. Инкретиновые гормоны, которые включают глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP), являются гормонами кишечника, секретируемыми в ответ на прием пищи.

Эти гормоны вызывают индуцированную глюкозой секрецию инсулина, снижают секрецию глюкагона, задерживают опорожнение желудка и уменьшают чувство сытости. Дипептидилпептидаза-4 — это фермент, который расщепляет GLP-1 в кишечнике. Глиптины ингибируют дипептидилпепти-дазу-4, предотвращая таким образом быстрый распад GLP-1, удваивая его концентрацию и концентрацию GIP. Они, как правило, хорошо переносятся, повышают уровень HbA_1C и не влияют на массу тела.

з) Агонисты рецептора GLP-1. Агонисты рецептора GLP-1 представляют собой инъекционные аналоги GLP-1. Они улучшают гликемический контроль, а также могут привести к значительному снижению массы тела. Эксенатид (либо вводимый два раза в день, либо с замедленным высвобождением, вводимый один раз в неделю), лираглутид (один раз в сутки) и ликсисенатид (один раз в сутки) являются основными агонистами рецептора GLP-1, используемыми в настоящее время.

Их основными побочными эффектами бывают тошнота и рвота, которые возникают у 50% пациентов, хотя со временем эти симптомы, как правило, купируются. Из-за возможной связи с панкреатитом агонистов рецептора GLP-1 следует избегать пациентам с воспалением поджелудочной железы в анамнезе или с риском его развития.

и) Инсулин. Инсулин показан пациентам с СД 2-го типа, когда при приеме пероральных препаратов не достигается требуемый контроль гликемии. Потребность в инсулине возникает примерно у 30-40% пациентов в среднем через 11 лет после постановки диагноза. Рекомендуется использовать инсулин первой линии НПХ (нейтральный протамин Хагедорна), вводимый один или два раза в сутки.

Если пациент подвержен риску рецидива симптоматической гипогликемии, то в качестве альтернативы рекомендуется аналог инсулина длительного действия (гларгин или детемир). Если это не позволяет достичь адекватного контроля гликемии, можно добавить прандиальный инсулин короткого действия. В качестве альтернативы можно использовать предварительно смешанный инсулин, особенно для контроля постпрандиальной гипергликемии и у тех, кто ест в обычное время каждый день.

Автор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2025

- Вернуться в раздел "Эндокринология"