В целом лечение стенокардии и других форм ишемической болезни сердца становится все более радикальным (выполняется все больше операций стентирования) и вместе с тем оно становится и все более профилактическим. В настоящее время уделяется особое внимание формированию здорового образа жизни и борьбе с факторами риска. У каждого больного ишемической болезнью сердца необходимо распознавать факторы, предрасполагающие к ней: погрешности в диете, курение, ожирение, гиподинамию, а также метаболический синдром и сахарный диабет.

Долгосрочными целями лечения больных стенокардией напряжения являются, во-первых, увеличение продолжительности жизни, в основном за счет предотвращения инфарктов миокарда и смерти, и во-вторых, улучшение качества жизни благодаря устранению симптомов заболевания. При первичном обследовании необходимо уделять внимание факторам, провоцирующим развитие стенокардии (артериальная гипертензия, анемия, хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии и клапанные пороки сердца). Двумя ключевыми компонентами лечения ишемической болезни являются гиполипидемические и антиагрегантные средства. В настоящее время к ним все чаще добавляется ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Целевая концентрация липопротеинов низкой плотности - 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) или еще ниже - 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), часто достигается лишь при соблюдении диеты и применении высоких доз статинов. Предлагаемая оптимальная доза аспирина широко колеблется (в пределах от 75 до 325 мг/сут.). Аспирин необходимо назначать всем больным, у которых нет к нему противопоказаний. Эффективность аспирина в снижении числа сердечно-сосудистых осложнений при стабильной стенокардии была подтверждена при метаанализе 287 рандо-мизированных исследований. Пациентам, которые не переносят аспирин, в качестве альтернативы рекомендуется клопидогрель, хотя этот препарат никогда не испытывался при хронической стабильной стенокардии.

Эффективность редко применяемой терапии низкими дозами варфарина сравнима с эффективностью аспирина. Доказана связь между маркерами воспаления и ишемической болезнью сердца с одной стороны, между прогрессией атеросклероза и заражением некоторыми инфекционными возбудителями - с другой. Примечательно, что и статины, и аспирин обладают противовоспалительными свойствами и позитивно влияют на течение атеросклеротического процесса. Однако эффективность применения антибиотиков по поводу ишемической болезни сердца не подтверждена, более того, попытка такого лечения может оказывать неблагоприятный результат на исходы. И в то же время вакцинация против гриппа благоприятно влияет на риски осложнений и смертность больных ишемической болезнью сердца.

Поэтому Американская кардиологическая ассоциация (АНА) и Американская коллегия кардиологов (АСА) рекомендуют иммунизацию против гриппа ослабленной вакциной в качестве компонента полноценной профилатики ишемической болезни сердца и других заболеваний, вызванных атеросклерозом.

а) Сублингвальное применение нитроглицерина. Среди различных препаратов, используемых для снятия боли при стенокардии (см. рис. 1) наиболее эффективными являются нитраты, хотя и нет данных о том, что они снижают смертность при ишемической болезни сердца. Тем не менее эффективность нитратов в облегчении симптомов и улучшении переносимости физических нагрузок оправдывает их применение в качестве стандартной терапии в сочетании с бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов. При прогрессировании заболевания показано добавление нитратов длительного действия. Проблемой является развитие толерантности к нитратам, точный механизм которой пока неизвестен. Прием лекарства через неравномерные промежутки времени, обеспечивающие перерывы в 8 12 ч, в пределах которых нитраты не действуют, является наиболее практичным способом избежать развития толерантности. Можно использовать и длительно действующие мононитраты: если их принимать 1 раз в сутки утром, то эффект продолжается весь день, зато ночью наступает пауза.

б) Бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов? Какой из этих препаратов следует использовать в первую очередь при лечении стенокардии, не всегда ясно. Каждый из них сочетается с нитратами. При метаанализе 90 рандомизированных или перекрестных исследований, в которых сравнивались β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия, не было выявлено достоверной разницы в вероятности сердечной смерти и инфаркта миокарда между β-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Тем не менее существуют группы пациентов, у которых препарату одной из этих групп отдается в целом предпочтение. Во-первых, при дисфункции левого желудочка β-блокаторы имеют преимущество, так как они обладают защи тными свойствами даже в постинфарктном периоде на фоне сердечной недостаточности. В частности, получены убедительные данные об эффективности карведилола, метопролола и бисопролола при сердечной недостаточности.

Из этих трех препаратов только метопролол разрешен к использованию при стенокардии в США. С другой стороны, тяжелая сердечная недостаточность чаще отмечается у пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов, по крайней мере у пациентов с артериальной гипертензией. Во-вторых, у пациентов с риском развития инфаркта миокарда бета-блокаторы эффективны как в остром, так и в постинфарктном периоде. В-третьих, у пациентов со стенокардией, развивающейся на фоне относительно высокой частоты сердечных сокращений (например, при волнении) выбор бета-блокатора также представляется более логичным. Если у таких больных используются блокаторы кальциевых каналов, они должны быть из недигидропиридинового ряда (т.е. снижать частоту сердечного ритма). Отрицательными сторонами применения бета-блокаторов являются ухудшение качества жизни в виде плохой переносимости физических нагрузок, импотенция и ожирение, а также нарушение толерантности к глюкозе, что в меньшей степени характерно для карведилола и блокатора кальциевых каналов.

Абсолютные противопоказания к назначению β-блокаторов включают выраженную брадикардию, атриовентрикулярную блокаду II и III степени, синдром слабости синусового узла, астму и декомпенсированную сердечную недостаточность IV функционального класса. β-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких без явного бронхоспазма, у пациентов с депрессией и у пациентов с атеросклерозом периферических сосудов. β-блокаторы можно назначать большинству больных сахарным диабетом, однако особую осторожность следует проявлять в отношении больных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с симптомами гипогликемии. Возможно, блокаторы кальциевых каналов имеют большую непосредственную эффективность при поражении сосудов. Было показано, что амлодипин уменьшает изменения в интиме сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца и снижает потребность в повторной катетерной коронаропластике.

Если причиной стенокардии является спазм коронарных артерий, как при стенокардии Принцметала, то β-блокаторы не эффективны и вероятно противопоказаны, но с успехом используются блокаторы кальциевых каналов.

Несмотря на наличие данных рекомендаций, сделать выбор между этими двумя группами лекарств оказывается не всегда просто. При отсутствии противопоказаний β-адреноблокатор, по-видимому, является препаратом выбора для больных, перенесших инфаркт миокарда, и для пациентов с дисфункцией левого желудочка. При необходимости к β-адреноблокатору добавляются блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия. В комбинации безопаснее использовать блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, такие как длительно действующие нифедипин или амлодипин, и β-адреноблокатор с простой фармакокинетикой, такой как атенолол, который не метаболизируется в печени. В исследовании ACTION было установлено, что добавление длительно действующего нифедипина к ранее принимавшемуся β-адреноблокатору обеспечивает улучшение исходов ишемической болезни сердца, особенно у больных с артериальной гипертензией, хотя бы и незначительной.

При развитии выраженных побочных эффектов β-адреноблокаторов рекомендуется их замена на блокаторы кальциевых каналов в сочетании с нитратами. При этом предпочтение отдается длительно действующим блокаторам кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. Однако "трехкомпонентная терапия" с участием нитратов, антагонистов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов не должна автоматически считаться пределом совершенства. Реакция на нее у разных пациентов может различаться, в частности следует избегать избыточного снижения артериального давления. Кроме того, можно рассчитывать еще на триметазидин, ранолазин - метаболические корректоры.

в) Прочие средства лечения стенокардии. Никорандил (никотинамида нитрат) сочетает в себе свойства нитрата (расширение коронарных артерий, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце) и активатора АТФ-зависимых калиевых каналов, оказывает кардиопротективное действие. В исследовании IONA в течение 1,6 лет наблюдались 5216 пациентов со стабильной стенокардией. Количество серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая острый коронарный синдром, снизилось. Препарат пока не одобрен для применения в ряде стран, включая Россию и США.

Ранолазин является метаболически активным антиангинальным препаратом, не влияющим на артериальное давление или частоту ритма сердца. Он уменьшает перегрузку кальцием ишемизированных кардиомиоцитов, подавляя поздний натриевый ток (I_Na), экономит расходование внутриклеточных запасов АТФ, улучшает сократимость кардиомиоцитов, защищая их от ишемического повреждения, снижает вероятность аритмий у больных, перенесших острый коронарный синдром. Об этом свидетельствуют данные крупного плацебо-контролируемого исследования MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes). Во фрагменте этого исследования было установлено, что лечение ранолазином больных стабильной стенокардий, уже получающих стандартную терапию, приводит к уменьшению вероятности дестабилизации стенокардии и необходимости усиливать антиангинальную терапию, к улучшению переносимости нагрузки, а также к уменьшению вероятности совокупной частоты сердечно-сосудистых смертей, инфарктов миокарда и ишемических эпизодов.

Однако не выявлено снижения таких показателей, как сердечно-сосудистая смертность, частота инфарктов миокарда, частота клинически явных документированных аритмий, а также общая смертность.

Ранолазин одобрен в США к применению при стабильной стенокардии напряжения в комбинации с β-адреноблокаторами, антагонистами кальциевых каналов или нитратами. В России пока не используется.

Триметазидин используется в некоторых странах Европы, включая Россию (предуктал, предуктал МВ), но не разрешен к применению в США, Великобритании. Лекарство подавляет метаболизм жирных кислот (с которым связано значительное потребление кислорода) и за счет этого увеличивает интенсивность метаболизма глюкозы при уменьшении потребности в кислороде и кровоснабжении. Триметазидин обладает антиангинальным эффектом и в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) может быть использован при стенокардии напряжения в качестве вспомогательного средства для усиления антиангинальной эффективности нитратов и других антиангинальных средств. Интересным является предложение использовать его в качестве антиангинального средства вместо нитратов для безопасного применения больными препарата виагры и подобных средств.

Ивабрадин (кораксан) - ингибитор тока I_f, обеспечивающего генерацию ритма в синусовом узле, обеспечивает антиангинальный эффект путем снижения частоты ритма сердца. Для его действия нс характерны снижение контрактильности миокарда, бронхоконстрикция, подавление эректильной функции, нарушения сна или депрессия. В исследовании BEAUTIFUL при наблюдении до 2 лет за весьма обширной группой больных с сочетанием стабильной ишемической болезни сердца и систолической дисфункцией (фракция изгнания <40%), получавших 5-7,5 мг ивабрадииа в сутки (как правило, вместе с β-адреноблокаторами), в целом не выявлено улучшения основных исходов основного заболевания при урежении частоты синусового ритма. Дополнительный анализ результатов в подгруппах этого исследования показал, что, возможно, лечение ивабрадином позитивно влияет на исходы при частоте ритма свыше 70 в минуту.

г) Профилактическое использование ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецензоров. Роль ингибиторов АПФ в терапии ишемической болезни сердца значительно возросла в результате исследования НОРЕ и его фрагментов, в которых сравнили больных сахарным диабетом и без этого заболевания, получавших рамиприл или плацебо. Способствовало этому и исследование EUROPA, в котором изучались результаты использования периндоприла у пациентов с низким риском, страдавших стабильной ишемической болезнью сердца без клинически выраженной сердечной недостаточности. В то же время в исследовании PEACE лечение трандалоприлом на протяжении почти 5 лет обширной группы больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, не осложненной выраженной дисфункцией левого желудочка, существенно не повлияло в сравнении с плацебо на совокупность исходов (сердечно-сосудистые смерти, несмертельные инфаркты миокарда или необходимость в реваскуляризациях) ингибитора АПФ.

Необходимо, чтобы препараты и их дозы соответствовали тем, что использовались в эффективных исследованиях. Так, рамиприл следует назначать в дозе 10 мг на ночь, а периндоприл - в дозе 8 мг утром.

Важно, что в недавнем исследовании ONTARGET доказано, что у больных артериальной гипертензией представитель группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов - микардис - не уступает по способности предотвращать сердечно-сосудистые осложнения, в том числе и смертельные, эталонному ингибитору АПФ рамиприлу (ONTARGET).

д) Неэффективность добавок витамина Е. Назначение витамина Е и других антиоксидантов не рекомендуется. Данные 2 крупных испытаний, включавших пациентов с высоким риском и больных, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствуют о том, что витамин Е либо не оказывает эффекта, либо даже действует отрицательно. В исследовании НОРЕ при длительном наблюдении было выявлено увеличение риска сердечной недостаточности у пациентов, принимавших витамин Е. Вместо этого витамина мы рекомендуем Средиземноморскую диету, богатую омега-3-жирными кислотами.

е) Обучение пациентов в борьба с факторами риска играют ключевую роль в общей системе лечения стабильной стенокардии и включают следующие элементы: применение аспирина, ингибитора АПФ, β-блокатора; лечение гипертонической болезни, диабета и гиперхолестеролемии; отказ от курения; соблюдение диеты; физическая активность; привитие пациентам медицинской культуры, изменение отношения к болезни с учетом психотипа пациента. С психотипами пациентов можно ознакомиться по статье на сайте Медицина 360¹⁴.

ж) Рефрактерная стенокардия. При выраженной стенокардии напряжения, особенно при нарастающих симптомах, основой лечения является операция реваскуляризации. Сложной задачей остается лечение все большего числа пациентов с рефрактерной стенокардией, при которой реваскуляризация невозможна. Альтернативные методы лечения, такие как хелация и акупунктура, оказались неэффективны в контролируемых исследованиях и не показаны. Ряд других терапевтических методов представляется более перспективным: наружная контрапульсация, электростимуляция спинного мозга, чрескожная электрическая нейростимуляция, трансмиокардиальная реваскуляризация посредством лазерного воздействия, генная терапия и лечение с использованием стволовых клеток. Потребуется детальное изучение этих методов в крупных плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях.

з) Реваскуляризация сердца при стенокардии напряжения. Несмотря на многочисленные исследования, выполненные на протяжении последних десятилетий, остаются не вполне выясненными многие вопросы: какие больные нуждаются во вмешательстве с целью восстановления проходимости коронарных артерий, каковы оптимальные сроки выполнения вмешательства, какому виду реваскуляризации отдать предпочтение в том или ином случае, каковы отдаленные результаты реваскуляризации? Трудности с ответами на эти вопросы заключаются в постоянном совершенствовании и хирургических, и малоинвазивных (катетерных) вмешательств (операции на работающем сердце, биоматериал для шунтирования, стенты с лекарственным покрытием, стенты, подвергающиеся биодеградации и т.д.), и лекарственной терапии (использование статинов, новых антиагрегантов, оптимальная коррекция артериального давления и содержания сахара в крови).

При стабильной стенокардии напряжения на фоне множественного поражения коронарного русла, но при отсутствии резкого снижения систолической функции сердца и при не самой тяжелой симптоматике, активная многокомпонентная лекарственная терапия не уступает катетерным вмешательствам по влиянию на смертность и на вероятность развития инфаркта миокарда и других важнейших сердечно-сосудистых осложнений. Об этом можно заключить по результатам исследований COURAGE и MASS II - в них проспективно наблюдались на протяжении примерно 4,5 лет в общей сложности около 4500 больных.

В то же время метаанализ данных 17 рандомизированных исследований (всего около 7500 больных со стабильными формами ишемической болезни сердца наблюдались в среднем на протяжении 51 мес.) показывает, что катетерные вмешательства, возможно, и улучшают долгосрочный прогноз больных с точки зрения общей смертности (по сравнению с только лекарственным лечением), однако достоверно не уменьшается вероятность сердечной смерти и не снижается риск развития несмертельного инфаркта миокарда. Другой, еще более крупный метаанализ (61 исследование и более 25 000 пациентов) все же показал, отсутствие влияния на прогноз и риск инфаркта миокарда. Таким образом, современная лекарственная терапия у стабильных больных ишемической болезнью сердца позволяет добиваться хороших результатов, а с помощью мини-инвазивных вмешательств на коронарных артериях можно рассчитывать на улучшение исходов лишь у тщательно отобранных больных при учете множества обстоятельств и обязательности последующей интенсивной лекарственной терапии.

У больных ишемической болезнью сердца с высоким риском осложнений вмешательства с целью реваскуляризации позволяют добиться лучших результатов, чем традиционная лекарственная терапия. К критериям высокого риска относятся нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения, резистентная к лекарственной терапии, поражение ствола левой коронарной артерии независимо от наличия симптомов, поражение 3 ветвей коронарной артерии, наличие сахарного диабета и дисфункции левого желудочка - при их наличии оптимальна хирургическая реваскуляризация. У больных с несколько меньшим риском (при отсутствии поражения ствола и снижения функции левого желудочка) стентирование оказалось экономически более выгодным, чем операция на работающем сердце при сходном уменьшении симптомов стенокардии и лучшем качестве жизни к концу первого года.

Операция шунтирования на работающем сердце является привлекательной альтернативой, особенно у больных старшего возраста, при поражении аорты и периферических сосудов или при почечной недостаточности. Однако эта операция сложнее в техническом отношении, ее преимущества перед традиционным вмешательством с использованием аппарата искусственного кровообращения не были доказаны в рандомизированных исследованиях. Впрочем, в настоящее время в США около 20-25% операций шунтирования коронарных артерий выполняются на работающем сердце.

У больных сахарным диабетом и стабильной ишемической болезнью сердца, получающих активное лечение по поводу каждого из этих заболеваний, судя по результатам крупного и продолжительного рандомизированного исследования BARI2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes), реваскуляризация сердца в целом не обеспечивает снижения общей смертности и сердечно-сосудистой смертности. Однако этот вывод полностью относится лишь к катетерным вмешательствам. Коронарное шун-тирование у тех больных сахарным диабетом, которым это вмешательство показано, уменьшает риск возникновения основных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с только лекарственной терапией, особенно если эти больные получают лекарство, увеличивающее чувствительность к инсулину.

У больных старческого возраста (в среднем 80 лет) с выраженной стенокардией немедленная реваскуляризация более эффективно устраняет симптомы, чем оптимальная медикаментозная терапия, но клинические исходы уже к концу первого года становятся сопоставимыми. В пожилом возрасте (после 70 лет) приемлемы при нестабильной стенокардии и одинаково эффективны, в том числе и с точки зрения выживаемости, катетерный и хирургический методы реваскуляризации (исследование AWESOME). В таком возрасте особенно важно правильно оценить сопутствующие заболевания, которые в значительной степени влияют на успех операции, развитие осложнений, а также на отдаленные исходы.

Таким образом, необходим индивидуальный подход к выбору времени и типа операции с учетом комплекса кардиологических факторов, образа жизни и рода занятий пациента, сопутствующих заболеваний и эффективности оптимальной лекарственной терапии.

1. Катетерная пластика коронарных артерий. Основными достижениями в этой области в последнее время были появление стентов с лекарственным покрытием и использование новых антиагрегантов, таких как ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, назначаемые внутривенно, и клопидогрель, а также использование новых антикоагулянтов, включая бивалирудин и фондапаринукс. Эти препараты значительно снизили число периоперационных осложнений, особенно у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий. Использование стентов намного уменьшило потребность в неотложных операциях коронарного шунтирования и снизило вероятность рестенозов, требующих повторных вмешательств. Однако основные показатели, такие как частота инфарктов миокарда и смертность, не изменились при использовании стентов ранних конструкций (без специального покрытия) по сравнению с катетерной коронаропластикой без стентирования.

Тем временем, внедрение стентов с лекарственным покрытием (рис. 2) привело к значительному снижению вероятности раннего рестенозирования. Однако длительные наблюдения, обобщенные в крупном метаанализе, показали отсутствие различий в поздних исходах (смерть, инфаркт миокарда) при использовании обычных металлических стентов и стентов со специальным лекарственным покрытием. Выяснилось, что первые более подвержены ранним стенозам (поэтому чаще требуются повторные ангиопластики в связи с рецидивом стенокардии), а последние могут подвергаться в отдаленном периоде чрезвычайно опасным поздним тромбозам. Однако стенты с лекарственным покрытием дают более надежные результаты (по сравнению с обычными стентами) у больных сахарным диабетом и в целом ряде нестандартных сложных ситуаций: артерии малого калибра, рестенозы (в том числе шунтов и анастомозов), поражение ствола, бифуркаций и устьев, полные закупорки коронарных артерий.

2. Сравнение катетерной коронаропластики с шунтированием коронарных артерий в рандомизированных исследованиях. В основе выбора оптимального способа реваскуляризации - операция шунтирования коронарных артерий или их катетерная пластика - лежит тщательная оценка поражений коронарных артерий, объема миокарда в зоне ишемии, необходимости полной реваскуляризации, функции левого желудочка, возможности эндоваскулярных вмешательств и ожиданий пациента в отношении эффекта операции. В мире уже сложилась тенденция считать катетерное вмешательство на коронарных артериях предпочтительным методом реваскуляризации. Каковы факты на этот счет? В исследовании AWESOME (2001) было показано, что у больных стенокардией, рефрактерной к лекарственному лечению, с высоким риском осложнений исходы катетерной коронаропластики (выполненной на современном уровне, но без использования стентов с лекарственным покрытием) и хирургических операций коронарного шунтирования сравнимы в отношении смертности и частоты инфарктов миокарда.

Тем временем в систематическом обзоре 23 рандомизированных контролируемых исследований (выполненных в 1966-2006 гг. в ведущих клиниках у специально отобранных примерно 10 000 больных) был сделан вывод о том, что коронарное шунтирование более эффективно, чем катетерная коронаропластика, устраняет стенокардию. После выполнения хирургических операций реже требуются повторые вмешательства, но чаще возникают инсульты в периоперационном периоде. Выживаемость больных при сроке наблюдения до 10 лет примерно одинакова. Наконец, недавно (2009) завершено крупнейшее исследование SYNTAX, нацеленное на сравнение эффективности катетерных ангиопластических вмешательств и операций коронарного шунтирования у всех последовательно поступавших больных, без какого-либо особого отбора (всего более 4300 из них были подвергнуты реваскуляризации) с множественными обструкциями коронарного русла и/или с поражением левого коронарного ствола.

Установлено, что к концу первого года частота совокупности важнейших сердечно-сосудистых осложнений (смертей от любой причины, инсультов, инфарктов миокарда или повторных реваскуляризаций) значительно выше при катетерных, нежели при хирургических вмешательствах (соотношение рисков - 1,44). Частота повторных реваскуляризаций была выше тоже при использовании мини-инвазивной методики. Частота инсультов была выше при применении хирургического вмешательства. Смерть от сердечных причин была менее вероятна при использовании хирургического метода. Одинаковыми в сравниваемых группах были комбинированные показатели вероятности смерти от любой причины или от инфаркта миокарда, смерти от любой причины, инсульта или инфаркта миокарда. Частота тромбозов стентов и шунтов была тоже одинаковой.

Вывод этого важного современного исследования: хирургические операции коронарного шунтирования остаются стандартом лечения больных с поражением 3 коронарных артерий или коронарного ствола, так как при использовании этого метода реваскуляризации по сравнению с катетерной ангиопластикой в течение первого года основные сердечные и цереброваскулярные осложнения в целом развиваются реже.

Список использованной литературы:

1. АСС/АНА Guidelines. АСС/АНА 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina - summary article. Circulation 2003; 107:149-158.
2. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelct therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. Br Med J 2002;324:71-86.
3. Meade T. Randomized trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. The medical TM Research Council General Practice Research Framework. Lancet 1998;351:233-241.
4. O'Connor C, et al. Azithromycin for the secondary prevention of coronary heart disease events. The WIZARD Study: a randomized control trial. JAMA 2003;290:1459- 1466.
5. Heidenreich PA, et al. Meta-analysis of trials comparing β-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-1936.
6. Trialists BP. Effects of different blood-pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-1535.
7. Pitt B, et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation 2000;102:1503-1510.
8. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) Randomized Trial. Lancet 2002;359:1269-1275.
9. Chaitman BR, et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:309-316.
10. Borer J, et al. Antianginal and anti-ischemic effects of ivabradine, an If inhibitor, in stable angina. Circulation 2003;107:817-823.
11. Tardif J-C. Presented at the Sessions of the European Society of Cardiology. Vienna. 2003.
12. HOPE Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-153.
13. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascu- lar outcomes in people with diabetes mellitus. Results of the HOPE study and the MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-259.
14. "Разные типы пациентов — как вести себя с каждым из них?". Источник: https://medicina360.ru/article/raznye-tipy-paczientov-kak-vesti-sebya-s-kazhdym-iz-nix Дата доступа: 19.10.2022

- Читать далее "Метаболизм миокарда - энергетические процессы в сердечной мышце"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2022