Хирургическая анатомия позвоночной артерии. Топография

Позвоночные артерии (аа. vertebrales) отходят от первой порции верхнезадних частей подключичных артерий и направляются кверху в борозде между передней лестничной мышцей (m. scalenus anterior) и длинной мышцей шеи (m. longus colli) к шейным позвонкам. На уровне С5 —С6 позвоночные артерии вступают в одноименное отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимаются через одноименные отверстия остальных шейных позвонков к основанию черепа. Через большое затылочное отверстие артерии проходят в полость черепа.

От поперечно-отростковой части позвоночной артерии отходят спинномозговые (корешковые) ветви (rr. spinales, radiculares), которые проникают через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу, и мышечные ветви (rr. musculares) — к глубоким мышцам шеи.
Слева, впереди позвоночной артерии, проходит грудной лимфатический проток.

В хирургической практике позвоночная артерия делится на 4 сегмента. Первый сегмент артерии (VI) располагается от подключичной артерии до входа в костный канал поперечных отростков шейных позвонков. Второй сегмент (V2) включает прохождение артерии в костном канале от С6 до С1. Третий сегмент (V3) располагается в промежутке от С1 до края затылочного отверстия. Четвертый сегмент (V4) начинается от места пересечения с твердой мозговой оболочкой и заканчивается слиянием с противоположной позвоночной артерией.

Больной лежит на спине с подложенным под спину на уровне лопаток и шею валиком. Его голова повернута в сторону, противоположную операционному полю. Рука на стороне хирургического вмешательства приведена к туловищу.

позвоночная артерия

Надключичный доступ к первому сегменту позвоночных артерий

Производят разрез кожи длиной 5 — 7 см вдоль верхнего края ключицы на 1 см выше него. Разрез начинают на 1 см латеральнее яремной ямки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и m. platysma. Пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену, а также ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Отводят кнутри лежащую в медиальном углу раны внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую клетчатку смещают вверх. Рассекают четвертую фасцию шеи, после чего обнажается внутренний край передней лестничной мышцы. Мышцу отводят кнутри, но чаще мобилизуют по сторонам и по задней поверхности и пересекают ближе к первому ребру, беря при этом на держалку диафрагмальный нерв.

Непосредственно позади передней лестничной мышцы в клетчаточном пространстве лежат подключичная и позвоночная артерии. Мобилизуют подключичную артерию, помня о том, что в этом месте левую подключичную артерию сзади и сверху огибает грудной лимфатический проток, а спереди — как слева, так и справа — пересекает блуждающий нерв. От правого блуждающего нерва на этом уровне отходит возвратный гортанный нерв, который сразу же уходит за подключичную артерию. Берут на держалки ветви подключичной артерии: щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), внутреннюю грудную артерию (a. thoracica interna) и реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis). Выделяют позвоночную артерию от места ее выхода из подключичной артерии до входа в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка.

Вертикальный доступ к первому сегменту позвоночных артерий

Производят вертикальный разрез от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению к ключице. Рассекают кожу и m. platysma. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разделяют острым путем сосудистое влагалище. Отводят внутреннюю яремную вену кнутри. Берут на держалку общую сонную артерию и подтягивают ее кверху.

Расслаивают четвертую фасцию шеи и обнажают внутренний край передней лестничной мышцы. Непосредственно позади мышцы лежит позвоночная артерия. Мышцу пересекают с сохранением целостности диафрагмального нерва, идущего по ее передней поверхности. Позвоночную артерию выделяют на протяжении всего первого ее сегмента с сохранением слева грудного лимфатического протока.

позвоночная артерия

Доступы к третьему сегменту позвоночных артерий

Для выделения третьего сегмента позвоночной артерии разработаны ограниченный «антеролатеральный» доступ, передний доступ и доступ для операции только на дистальной части позвоночной артерии.

Ограниченный «антеролатеральный» доступ к третьему сегменту позвоночной артерии включает выполнение разреза от грудино-ключичного сочленения до processus mastoideus с отделением от него кивательной мышцы. Длина разреза составляет 15 см. Он имеет вид двух линий, соединяющихся под углом более 90°. Разрез располагается в позадинижнечелюстной и позадиушной областях на расстоянии 0,5 см от края челюсти и мочки уха. Помимо третьего сегмента позвоночной артерии, этот доступ позволяет выделить ее второй и четвертый сегменты.

При использовании переднего доступа к третьему сегменту позвоночной артерии производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10—14 см от позадиушной области с переходом на боковую поверхность шеи впереди кивательной мышцы.

Для обнажения третьего сегмента позвоночной артерии пересекают околоушную слюнную железу и кивательную мышцу.

Для выделения только дистальной части позвоночной артерии выполняют разрез мягких тканей шеи из полулунного разреза, окаймляющего шею в виде полуокружности по поднижнечелюстной складке. Мышцы отделяют от сосцевидного отростка.
Доступ к 3-му сегменту позвоночной артерии не требует разрушения поперечных отростков.

Проекция 3-го сегмента позвоночной артерии находится между латеральной дужкой атланта и передним краем поперечного отростка С2 позвонка. В этом месте артерия делает физиологический изгиб. Он может увеличиваться за счет патологической извитости в данном отделе.

Рассекают медиальную ножку мышцы, поднимающей лопатку, а также вентральную ветвь второго шейного нерва. Ее пересекают и берут на лигатуры. В последующем это облегчает манипуляцию с ее концами с максимальной визуализацией промежутка между поперечными отростками С1-С2 позвонков. Сразу под вентральной ветвью второго шейного нерва находится 3-й сегмент позвоночной артерии. Позвоночная артерия сопровождается значительным количеством венозных стволов, которые муфтообразно окутывают ее со всех сторон. Аккуратно коагулируют все венозные сплетения и берут позвоночную артерию на держалки. Данная манипуляция сопряжена с опасностью повреждения стенки артерии и кровотечения из недостаточно коагулированных вен, которые могут сокращаться и уходить вглубь поперечных отростков позвонков.
После выделения и мобилизации артерии производят допплерографический контроль кровотока.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Пластика, эндартерэктомия устья позвоночной артерии. Показания, техника"

Оглавление темы "Операции на сонных артериях":
  1. Резекция аневризмы сонных артерий. Показания и техника
  2. Операции на сонных артериях с внутренним шунтом. Показания и техника
  3. Хирургическая анатомия позвоночной артерии. Топография
  4. Пластика, эндартерэктомия устья позвоночной артерии. Показания, техника
  5. Устранение извитости позвоночной артерии. Показания, техника
  6. Транспозиция позвоночной артерии. Показания, техника
  7. Операции Пауэрса, денервация позвоночной артерии. Показания, техника
  8. Шунтирование 3-го сегмента позвоночной артерии. Показания, техника
  9. Операции при ранениях позвоночной артерии. Показания, техника
  10. Экстраинтракраниальный микроанастомоз. Показания и техника

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: