Операции на сонных артериях с внутренним шунтом. Показания и техника

Операции на сонных артериях с внутренним шунтом. Показания и техника

Показания к операции на сонных артериях с применением внутреннего шунта:
1. Отношение ретроградного артериального давления к антеградному артериальному давлению при его прямом измерении в общей сонной артерии составляет меньше 1/3.
2. Абсолютное значение ретроградного артериального давления ниже 40 мм рт. ст. и кривая его изображения на экране монитора приближается к изолинии.
3. Двустороннее поражение сонных артерий.

4. Развитие неврологического дефицита во время тест-окклюзии (проба Матаса) при проведении операции под местной анестезией.
5. Если во время операции при пережатии общей сонной артерии отмечается снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии до 20 см/с и ниже (по данным транскраниальной допплерографии).
6. При отсутствии прироста линейной скорости кровотока во время пережатия общей сонной артерии (по данным транскраниальной допплерографии).

Берут внутрипросветный шунт. Шунты могут быть мягкими или жесткими, прямыми или петлеобразными, с концевыми внутрипросветными фиксаторами или без таковых, с боковым отводом или без него.
В настоящее время чаще применяют шунт Pruitt Inahara Carotid Shunt. Он имеет Т-образную форму и состоит из горизонтальной и вертикальной частей. На концах шунта находятся два разных по объему баллона для перекрытия просвета артерий.

Баллоны раздувают гепаринизированным физиологическим раствором. Риск перераздувания меньшего по объему баллона сведен к минимуму за счет наличия на расстоянии 3 см от него «баллона безопасности» (баллона-ограничителя), который забирает в себя избыточный объем вводимого гепаринизированного физиологического раствора. На расстоянии 3 см от меньшего по диаметру баллона располагается баллон-ограничитель. Через горизонтальную часть шунта проходит основной канал для тока крови, который сообщается с каналом вертикальной части шунта. Каждый из баллонов раздувается через отдельные каналы.

Их устья расположены на вертикальной части шунта и перекрываются краниками. Краник имеется и на канале вертикальной части шунта, сообщающегося с его основным каналом. Шунт вводят в просвет артерий с перекрытым каналом вертикальной части.

Артерии пережимают сосудистыми зажимами ниже и выше бифуркации общей сонной артерии. Выполняют продольный разрез над бифуркацией общей сонной артерии. Снимают зажим с внутренней сонной артерии, и хирург тут же пережимает ее двумя пальцами для предотвращения ретроградного кровотечения.

Затем хирург вводит во внутреннюю сонную артерию меньший по диаметру конец внутрипросветного шунта. Одновременно ассистент сдвигает предохраняющую трубку с расположенного на нем баллона-ограничителя и раздувает баллон шунта специальным шприцем.

После раздувания баллона и перекрытия при этом просвета внутренней сонной артерии с другой стороны шунта через его основной канал появляется ретроградный кровоток. Таким образом предупреждается возможная эмболия материальными или воздушными частицами сосудов головного мозга, которая может возникнуть при манипуляции, связанной с проведением во внутреннюю сонную артерию дистального конца шунта.

Сосудистым зажимом пережимают основной канал шунта на его части, находящейся во внутренней сонной артерии.

Внутрипросветный шунт располагают в виде петли. Снимают зажим с общей сонной артерии и пережимают ее двумя пальцами для предотвращения кровотечения. Проксимальную часть внутрипросветного шунта вводят в общую сонную артерию на расстояние не менее 3 см от артериотомического разреза и раздувают находящийся на нем баллон. Открыв краник, производят пуск тока крови из общей сонной артерии наружу через канал шунта в его вертикальной части.

На этапе введения шунта во внутреннюю сонную артерию может развиться ряд осложнений:
1) эмболия головного мозга элементами атеросклеротической бляшки,
2) воздушная эмболия головного мозга,
3) расслоение дистальным концом шунта внутренней сонной артерии с распространением расслоения на интракраниальные отделы внутренней сонной артерии,
4) перфорация созданного ложного канала,
5) отсутствие перфузии головного мозга.

Шунт промывают гепаринизированным физиологическим раствором через канал вертикальной (Т-образной) части. Снимают зажим с части шунта, введенной во внутреннюю сонную артерию. К каналу вертикальной части шунта подсоединяют систему для инвазивного измерения АД. В последующем анестезиолог контролирует показатели АД внутри шунта и предупреждает об их изменениях хирурга, так как во время операции шунт может изгибаться и вызывать прекращение тока крови по нему. Открывают ток крови по шунту.
Для контроля за проходимостью шунта может применяться и транскраниальная допплерография.

После завершения основного этапа операции (эндартерэктомии, вшивания заплаты) при оставшихся 5 мм не ушитой стенки артерии приступают к удалению шунта. Вначале удаляют часть шунта, находящуюся во внутренней сонной артерии. Для этого быстро отсасывают жидкость из баллона внутрипросветного шунта, находящегося в просвете внутренней сонной артерии, и шунт извлекают из нее. Хирург пережимает артерию пальцами, предупреждая наружное кровотечение. На внутреннюю сонную артерию накладывают сосудистый зажим. После этого аналогичным образом удаляют часть внутрипросветного шунта из общей сонной артерии, пережимая ее сосудистым зажимом.

Просвет артерии промывают гепаринизированным физиологическим раствором и быстро ушивают оставшееся отверстие в ее стенке.

Отверстие в стенке сонной артерии должно быть таким, чтобы время его ушивания не превышало 2—3 мин. (безопасный период времени как на введение, так и на извлечение шунта). Иногда накладывают пристеночный зажим на артериотомическое отверстие после удаления шунта. Однако этот технический прием возможен только при достаточно большом диаметре артерии.

Следует иметь в виду, что при использовании шунта для внутрипросветного блокирования кровотока его ветви должны располагаться таким образом, чтобы они перекрещивались друг с другом, образуя как бы восьмерку, и шли в противоположном направлении от вертикальной части шунта. Это создает оптимальные условия для ушивания артерии или вшивания заплаты.

На этапе извлечения шунта может произойти:
1) эмболия головного мозга элементами атеросклеротической бляшки,
2) воздушная эмболия головного мозга,
3) перфорация стенок сонных артерий,
3) разрыв наложенных сосудистых швов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Хирургическая анатомия позвоночной артерии. Топография"

Оглавление темы "Операции на сонных артериях":