Энтеральное питание пациентов. Преимущества

Энтеральное питание пациентов. Преимущества

Несколько проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в конце 1980-х-начале 1990-х годов, значительно повлияли на лечебную тактику, применяемую в хирургических отделениях, и, особенно пациентов с травмами в отделениях интенсивной терапии.

Во всех исследованиях проводили рандомизацию пациентов с травмой на раннее проведение энтерального питания или парентерального питания. У пациентов, получавших раннее энтеральное питание, было значительно меньше инфекционных осложнений. Метаанализ, объединивший результаты восьми рандомизированных проспективных контролируемых исследований (шесть опубликованных, два неопубликованных), был проведен для сравнения энергетической ценности энтерального и парентерального питания у пациентов высокого риска с травмой и/или после оперативных вмешательств.

Как и в отдельных исследованиях, по результатам мета-анализа при энтеральном питании у пациентов значительно реже развивались инфекционные осложнения. Даже, когда из анализа исключили пациентов с катетер-ассоциированным сепсисом, сохранялась существенная разница между группами. Данные указанных исследований свидетельствуют в пользу проведения энтерального питания у пациентов с тяжелой травмой. Недавно проведенный мета-анализ, сравнивавший влияние раннего и отсроченного проведения энтерального питания в отделениях реанимации (хирургических и терапевтических), подтвердил снижение частоты инфекционных осложнений у пациентов, которым было рано начато энтеральное питание.

Модифицированные формулы для энтерального питания

Недавние фундаментальные и клинические исследования показали, что положительные эффекты энтерального питания могут быть усилены добавлением специфических питательных веществ, обладающих иммунокоррегирующим эффектом помимо профилактики острой белковой недостаточности. Завершены, по крайней мере, 18 рандомизированных исследований и три мета-анализа, в которых анализировали влияние иммунокоррегирующего энтерального питания на исход заболевания в сравнении со стандартным энтеральном питанием и отсутствием питания. Из 18 исследований в 11 были улучшены исходы заболевания, результаты четырех имели явную тенденцию к улучшению, три работы не показали влияния на исход.

В большинство исследований включали пациентов с травмой и онкологическими заболеваниями, хотя несколько работ анализировали пациентов смешанных отделений интенсивной терапии, в том числе и септических.

К веществам, оказывающим иммунокоррегирующее действие, относят глутамин, аргинин, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и нуклеотиды, хотя вклад каждого из них не был изучен достаточно. Глутамин активно всасывается эпителием кишечника и метаболизируется в тонком кишечнике на аммиак, цитруллин, аланин и пролин. Глутамин служит энергетическим субстратом для энтероцита, а также стимулирует функцию лимфоцита и моноцита. Потребность в глутамине повышается при стрессовых состояниях, и может потребоваться его назначение в терапевтических дозах. Глутамин также способствует синтезу белка, является предшественником нуклеотидов и глютатиона, считается, что он играет роль поддержания целостности кишечника.

Недавно проведенный мета-анализ показал, что энтеральное и парентеральное применение глутамина у реанимационных и хирургических пациентов снижало показатели смертности, частоту инфекционных осложнений и длительность пребывания в стационаре. Высокие дозировки и парентеральный способ введения показали лучшие результаты, хотя дизайн работы не предназначался для анализа указанных показателей. Кроме того, была включена смешанная популяция пациентов с ограничением исследований (рандомизированных) и клинических исходов. Рандомизированное исследование применения энтерального питания, обогащенного глутамином, у пациентов с тяжелой травмой продемонстрировало снижение частоты пневмоний, сепсиса и бактериемии.

Лабораторные данные свидетельствуют о том, что энтеральное введение глутамина может защищать кишечник во время эпизодов гипоперфузии посредством усиленной экспрессии противовоспалительного медиатора, активированного пероксисомного рецептора пролиферации гамма.

Одним из предложенных механизмов положительных эффектов пищевых компонентов является уменьшение проницаемости кишечной стенки. Было показано, что глутамин является важным веществом, оказывающим благоприятное влияние на проницаемость кишечной стенки, и, хотя это не подтверждено клиническими исследованиями, уменьшает транслокацию бактерий.

Аргинин является полунезаменимой аминокислотой, необходимой для функционирования Т-клеток и заживления ран. Во время периодов метаболического стресса, таких как болезнь, его эндогенная выработка недостаточна, и для полноценной работы иммунной системы необходимо экзогенное введение аргинина. Аргинин относится к сильным стимуляторам секреции гормона роста, пролактина, соматостатина, инсулина и клюкагона. Кроме того, аргинин является главным источником оксида азота, было показано, что он увеличивает синтез белка и улучшает заживление ран. С оксидом азота связано бытующее мнение, что аргинин может усиливать системный воспалительный ответ и, таким образом, потенциально опасен для септических пациентов.

Сепсис повышает уровень индуцированной NO-синтетазы. Аргинин, являясь субстратом для NO-синтетазы, соединяется с молекулярным кислородом, в результате чего образуется цитруллин и оксид азота. Последний может обладать при сепсисе отрицательными эффектами, такими как вазодилатация, кардиальная дисфункция и прямое цитотоксическое повреждение посредством образования реактивных кислородных реагентов. В группах сетических пациентов в критическом состоянии был отмечен рост показателей смертности при использовании иммунокоррегирующего энтерального питания, причем аргинин был выделен как этиологический фактор. Однако Ochou и соавт. проанализировали метаболизм аргинина у пациентов с травмой и показали, что происходит активация системной аргиназы 1, фермента, который шунтирует путь аргинина в обход образования оксида азота. Несмотря на то, что на системном уровне аргинин, вероятно, не вызывает осложнений, его влияние на кишечник пока не изучено.

Хотя традиционные энтеральные смеси имеют высокое содержание омега-6-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), диеты с низким омега-6 и высоким содержанием омега-3 ПНЖК оказывают более благоприятный эффект на состав жирных кислот в фосфолипидах мембран, уменьшая воспаление.

Наконец, нуклеотиды (пурины и пиримидины) необходимы для синтеза ДНК и РНК, и в состоянии стресса они особенно необходимы для быстрой клеточной пролиферации.

В условиях повышенного потребления большинство тканей могут увеличивать внутриклеточный синтез нуклеотидов de novo. Лимфоциты, макрофаги и энтероциты, однако, используют внеклеточные запасы, которые значительно истощаются при стрессе.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прокинетики для энтерального питания. Антагонисты серотонина"

Оглавление темы "Патология желудочно-кишечного тракта при травме":