Тактика хирурга при болезнях молочной железы

Всем женщинам старше 35 лет рекомендуется регулярное обследование молочных желез врачом. Проверка должна производиться хирургом в хорошо освещенной комнате всегда в присутствии медсестры. Обследование больной начинают в положении сидя, при котором можно видеть даже небольшие изменения формы, изменения межсосковой линии или втягивание соска.

Эти железы можно лучше увидеть, если попросить пациентку поднять руки и положить их за голову. Пальпация охватывает все четыре квадрата и должна проводиться при поднятой молочной железе.

Пациентку инструктируют, как следует проводить раз в месяц такую же процедуру самой. Пальпаторное обследование молочной железы позволяет обнаруживать опухоли, достигшие размера 1см в диаметре.

Маммография - это рентгенологическая методика обследования, которая выявляет рак молочной железы на ранних стадиях развития. Она обычно рекомендуется как профилактический метод обследования женщин старше 50 лет один раз в год.

Женщинам более молодого возраста такая процедура рекомендуется при наличии факторов риска, которые включают в себя следующие состояния:
1. Наличие в анамнезе злокачественной опухоли в одной из молочных желез.
2. Неблагоприятный семейный анамнез с материнской стороны.
3. Наличие фиброцистической мастопатии.
4. Первая беременность после 30 лет.

Маммография и смертность

Фиброаденома молочной железы (fibroadenoma of the breast)

Эта доброкачественная опухоль обычно наблюдается у девушек от 10 до 20 лет. Она проявляется наличием одиночных уплотнений в любой части молочной железы и сопровождается чувством дискомфорта. Опухоль подвижна и не спаяна с окружающими тканями, эластична по консистенции.

Лечение включает эксцизию опухоли. Рецидив бывает редко.

Фиброкистоз (хронический кистозный мастит, fibrocystic disease)

Группа доброкачественных уплотнений ткани молочной железы, встречающихся как у молодых девушек, так и у пожилых женщин. С возрастом частота фиброкистоза увеличивается. Пик находится в возрастной группе, приближающейся к менопаузе.

Клинически фиброкистоз проявляется чувством дискомфорта в одной или обеих молочных железах. (Обычно чувство дискомфорта усиливается перед менструальным циклом). При пальпации могут выявляться небольшие уплотнения, разбросанные в различных квадрантах железы. При гистопатологических исследованиях ранними признаками являются микроцисты и эпителиальная гиперплазия соединительной ткани.

В дальнейшем появляются макроцисты и фиброз лобулярной ткани, которые при пальпаторном обследовании часто принимают за злокачественную опухоль. При наличии больших кист показана аспирация содержимого обычной иглой. Если содержимое кисты геморрагическое, следующим шагом должна быть биопсия.

У пациенток с фиброкистозной болезнью злокачественные опухоли появляются чаще, чем у женщин, не страдающих этой болезнью. Такое положение требует регулярных осмотров больной хирургом один раз в шесть месяцев.

Маммография при раке молочной железы

Внутрипротоковая папиллома (intraductal papilloma)

Это нечастая патология, проявляющаяся обычно периодическим появлением кровянистых выделений из соска. Пальпацией образование не определяется. Связь между папилломой и злокачественными опухолями не ясна. Но так как интрадуктальные карциномы также могут не пальпироваться, существует показание для удаления и гистопатологического исследования папилломы.

Рак молочной железы (carcinoma of the breast)

Является наиболее частым злокачественным заболеванием у женщин. Около 6% женщин заболевают раком молочной железы. Обычно он проявляется в среднем и пожилом возрасте, но может встречаться и у девушек моложе 20 лет (почти всегда с одной стороны). В отличие от фиброаденомы, злокачественные опухоли обычно немобильны. Опухоль обычно проявляется втягиванием кожи над новообразованием или соска.

При прогрессировании болезни кожа вовлекается в воспалительный процесс вокруг опухоли, и появляется краснота над инфильтратом. Кроме локального поражения в процесс окружающей ткани наблюдается распространение болезни по лимфатическим путям. На первой стадии в процесс вовлекаются подмышечные лимфатические узлы. Они увеличиваются, становятся твердыми и часто образуют конгломераты. Лимфатические пути из молочной железы ведут к супраклавикулярным узлам, которые тоже могут быть вовлечены в процесс. Отдаленное метастазирование наблюдается в кости, печень, легкие и мозг. Локально боль появляется на очень поздних стадиях болезни.

Этиология. Факторами риска являются облучение, опухоль на другой железе, семейный анамнез опухоли и гормональные факторы. Наибольшая степень риска у женщин с ранним началом менструаций, как и с более поздней менопаузой. Таким образом, важным фактором является продолжительность периода менструаций. Кроме того, фактором риска является отсутствие детей или рождение первого ребенка в возрасте старше 30 лет.

Диагноз. Очень важно раннее обнаружение опухоли. Для этого пользуются самопроверкой и маммографией. В возрасте 40 лет каждой женщине рекомендуется пройти один раз маммографию, а в возрасте старше 50 рекомендуется проходить маммографию раз в год. Диагноз уточняют на основании биопсии.

Патология. Большая часть опухолей приходится на инвазивную карциному протоков (Invasive Ductal Carcinoma). Встречается также внутрипротоковая карцинома (Intra Ductal Carcinoma), при которой злокачественные клетки не проникают через базальную мембрану.

Стадия заболевания определяется размером опухоли - Т, числом затронутых лимфатических желез - N и наличием метастазов - М.
Т1 - размер опухоли 2 см или меньше. N0 - лимфатические железы не затронуты.
Т2 - размер опухоли 2-5 см. N1 - затронуты ипсилатеральные лимфатические железы.
Т3 - размер опухоли 5 см. N2 - как и при N1, но железы склеены друг с другом.

Первая стадия заболевания - Т1 N0.
Вторая стадия заболевания - Т1-2, а также при N0 N2-3.
Третья стадия заболевания - болезнь распространяется местно, Tl-Т2 или Т1-3 при N1.

TNM классификация рака молочной железы

Очень важно число затронутых лимфатических желез. Принято делить число затронутых желез на группы 1-3, более 4 и более 10. Это имеет большое значение при назначении лечения. Дополнительными факторами являются уровень абсорбентов на эстроген и прогестерон в опухоли. Положительный эстроген чаще встречается у постменопаузальных женщин.

Лечение. Хирургическое лечение проводят двумя методами: мастэктомия или лампэктомия + аксилярная диссекция. Что касается выживания больных, между двумя этими подходами нет никакой разницы и результаты от проведения лампэктомии вместе с аксилярной диссекци-ей и последующим облучением схожи с результатами, получаемыми от мастэктомии. Противопоказания для лампэктомии - размер опухоли превышает 5 см, ретромаммарная или мультифокальная опухоль.

После операции либо перед ней проводят общую обработку, включающую сканирование костей, исследование живота, рентгеновский снимок легких и уровень СА 15-3 в сыворотке. Последний анализ не годится для раннего определения заболевания, но он эффективен для дальнейшего наблюдения за больными.

Химиотерапию назначают как дополнительное лечение после операции, если отсутствуют какие бы то ни было клинические и рентгенологические признаки. Целью химиотерапии является разрушение микрометастазов, которые невозможно обнаружить существующими методами.

Наиболее важным прогностическим фактором при опухоли груди является число затронутых лимфатических желез в подмышечной области. Поэтому постменопаузальным женщинам с положительными железами, независимо от уровня эстрогена, назначают химиотерапию циклофосфамидом, метарексатом и 5-фторурацилом (CMF). Менопаузальным женщинам с положительными железами и положительным эстрогеном назначают тамоксифен. Таким же женщинам, но с отрицательным эстрогеном назначают также и CMF.

Молодым женщинам, у которых число затронутых лимфатических желез в подмышечной области превышает 10, может быть применена аутологическая пересадка костного мозга, что является пока экспериментальным лечением.

При лечении метастазов, если таковые обнаружены, применяют облучение для облегчения болей, как, например, при метастазах в костях. Применяют также гормональное лечение и химиотерапию.

Лучевое предоперационное лечение назначают при неоперабельных опухолях груди (третья стадия), если заболевание местно распространилось, либо если хотят уменьшить опухоль до таких размеров, чтобы женщина смогла пройти сохраняющую операцию.

Болезнь Педжета (Paget's disease)

Эта болезнь определена как карцинома молочной железы, проявляющаяся поражением околососковой ореолы и изъязвлением соска.

Лечение этой болезни такое же, как и карциномы.

Саркома молочной железы (sarcoma of the breast)

Это редкое злокачественное заболевание, встречающееся обычно у женщин среднего возраста. Оно характеризуется появлением конгломерата в любой части молочной железы и содержит как соединительнотканные, так и эпителиальные ткани. Опухоль обычно большая, но не инфильтрирующая окружающие ткани. Аксиллярные узлы вовлекаются редко.

Лечение - простая мастэктомия.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Амбулаторная хирургия":
  1. Тактика при хирургических болезнях паращитовидных желез
  2. Тактика хирурга при болезнях щитовидной железы
  3. Тактика хирурга при болезнях молочной железы

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: