Осложнения перфорации пищевода. Нижняя медиастинотомия при перфорации пищевода

Витя Р., 4 лет, проглотил ключик от будильника. После случившегося был доставлен в ЛОР-отделение одной из больниц г. Киева, где рентгеноскопией установлено, что инородное тело находится в пищеводе над вторым физиологическим сужением. Была произведена попытка извлечь инородное тело вслепую с помощью монетоловки, но безуспешно.

Ключик прошел в желудок и на третьи сутки вышел per vias naturaiis. В первый же день у ребенка повысилась температура; она нарастала в последующие сутки. Появилась подкожная эмфизема, по поводу чего был произведен разрез кожи на шее слева. Состояние ребенка ухудшалось, в легких появились хрипы. Клинически и рентгенологически диагностирована пневмония.

Только на пятые сутки после случившегося при контрастной рентгеноскопии отмечено затекание бария в средостение и распространение его по средостению до диафрагмы. В правой плевральной полости обнаружено несколько уровней жидкости с газом над ними. Средостение смещено влево.
Рентгенологическое исследование не оставляло сомнений в перфорации пищевода, осложнившейся медиастинитом и эмпиемой правой плевры.

16. X. 56 г. под интубационным наркозом через торакотомию справа (Н. М. Амосов) плевральная полость освобождена от гноя, широко вскрыто средостение. На правой стенке пищевода ниже v. azygos обнаружен разрыв длиной около 4 см. Клетчатка средостения некроти зирована, инфильтрирована гноем.

После осушивания и введения пенициллина в средостение, в плевральную полость введены дренажи через дополнительный разрез сзади. Рана грудной стенки зашита. На следующие сутки наложена гастростома. Состояние ребенка начало улучшаться — снизилась температура, улучшилась картина крови. Несмотря на широкую торакотомию, легкое расправилось, затемнение в средостении не отмечалось.

перфорация пищевода

Сформировался пищеводный свищ через плевральную полость, который зарубцевался через 2,5 месяца после операции. На месте разрыва пищевода рентгенологически определялся тракционный дивертикул.

Нижняя медиастинотомия разработана Б. С. Розановым еще до Отечественной войны. Наблюдая медиастиниты в институте им. Склифосовского, где было много больных с инородными телами, он предложил при низких перфорациях пищевода вскрывать средостение через брюшную полость. Для этого делается срединная лапаротомия, брюшная полость отграничивается тампонами, средостение вскрывается типичной диафрагмотомией по Сапожкову, как при радикальных операциях на кардии.

После рассечения диафрагмы можно тупо войти в клетчатку около пищевода, вскрыть и дренировать гнойник трубкой, оставив в брюшной полости тампоны. Как оказалось, полное осушивание гноя сразу во время операции предотвращало развитие перитонита даже в то время, когда не было антибиотиков, а теперь эта опасность стала минимальной. По предложению Б. С. Розанова, нижние медиастинотомии делаются в том случае, когда гнойник расположен ниже восьмого грудного позвонка.

Мы не думаем, что эта медиастинотомия лучше, чем чрезплевральная. Пожалуй, инфицировать брюшную полость более опасно, чем плевральную, и, нам кажется, что нижняя чрезбрюшинная медиастиномия не должна найти широкого применения.

Нужно отметить, что достаточно вскрыть гнойник средостения, прекратить попадание инфицированной пищи через разрыв пищевода, применить антибиотики, чтобы состояние больного улучшилось и свищ постепенно зажил. Опыт старых хирургов показал, что зашивать рану пищевода бесполезно, так как края ее некротизированы, а свищ и без зашивания заживает легко.
Если раньше задняя медиастинотомия давала 100% смертности, то в настоящее время смертность значительно снизилась.

При широких отверстиях в пищеводе, и особенно в случаях нарушения проходимости его, нужно накладывать гастростому и поддерживать питание через свищ, вплоть до момента заживления раны пищевода, что определяется при исследовании с применением контрастной взвеси или с помощью глотания синьки. Как только синька перестанет вытекать через свищ, можно считать, что рана пищевода зажила. При небольших отверстиях в пищеводе и раскрытом средостении можно не применять гастростому, а наладить парентеральное питание или ввести зонд a'demeure; с пятого-шестого дня можно кормить больного стерильной пищей.

Часть пищи вначале будет вытекать через рану, а потом вытекание прекратится. Исходы перфораций пищевода и медиастинитов в настоящее время не столь безнадежны, как раньше.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Инородные тела и перфорация пищевода":
1. Методика хирургического лечения кардиоспазма. Кровавое расширение кардиального жома из желудка по Микуличу
2. Эзофагогастроанастомоз. Техника эзофагогастроанастомоза при кардиоспазме
3. Инородные тела пищевода. Морфология инородных тел пищевода
4. Клиника инородных тел пищевода. Диагностика инородных тел пищевода
5. Эзофагоскопия при инородных телах пищевода. Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода
6. Операция при инородных телах пищевода. Пример инородного тела пищевода
7. Перфорация пищевода. Клиника и диагностика перфорации пищевода
8. Лечение перфорации пищевода. Хирургическое лечение перфорации пищевода
9. Средняя медиастинотомия при перфорации пищевода. Пример средней медиастинотомии
10. Осложнения перфорации пищевода. Нижняя медиастинотомия при перфорации пищевода

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: