Верхняя медиастинотомия показана при повреждении верхних отделов пищевода, не ниже второго-третьего грудных позвонков.
Среднюю медиастинотомию можно осуществить экстраплевральным и интраплевральным методом. Экстраплевральный метод бул разработан в свое время И. И. Насиловым, затем повторен несколькими зарубежными хирургами (Потарка, Бионди, Кеню). Он заключается в том, что на выбранном уровне производится резекция двух четырех ребер на длину 5—8 см с удалением поперечных отростков; плевра отслаивается в латеральном направлении от позвоночника и таким образом можно дойти до заднего средостения.

Если там имеется гнойник, его можно вскрыть и дренировать. Эта операция долго никому не удавалась. Она очень травматична, и, если применялась поздно, не обеспечивала выздоровления.
Первую успешную операцию в Советском Союзе удалось сделать нам в 1948 г.

Больная Г., 17 лет, поступила в хирургическое отделение Брянской областной больницы 11 XII. 1947 г. с жалобами на затрудненное глотание, через полтора месяца после ожога каустической содой. При рентгеноскопии пищевода установлено сужение его на уровне пятого грудного позвонка. Так как сужение было небольшой протяженности и выражено нерезко, начато бужирование. 27. XII. при проведении бужа больная почувствовала себя плохо. Бужирование было прекращено. Вскоре появились боли за грудиной, к вечеру того же дня температура повысилась до 38°.

На следующий день появились боли в боку. Диагноз перфорации пищевода и медиастинита был подтвержден рентгеноскопией. Больная получала пенициллин; питание через рот было прекращено. Но состояние не улучшалось, температура по вечерам достигала 40°, появился резкий сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, РОЭ ускорилась до 52 мм. На девятый день после случившегося, когда не оставалось надежды на благоприятные результаты консервативного лечения, произведена задняя медиастинотомия (6. I. 1948 г.).

Операция производилась под местной анестезией. Разрезом от С7 до D6 по остистым отросткам обнажены задние отделы верхних ребер справа. Резецированы поперечные отростки позвонков от D2 до D5 и соответствующие им ребра на 5—6 см по длине. Межреберные нервы и сосуды пересечены. Париетальная плевра, оказавшаяся спаянной с легким, отслоена от боковой и частично передней поверхности тел позвонка. На уровне D5 вскрыта гнойная полость 6 х 5 см, располагавшаяся справа и спереди от пищевода, из которой отошло около 40 мл гноя с кусочками пищи.

Полость промыта физиологическим раствором и дренирована резиновой полоской. На третьи сутки после операции больной разрешено пить стерильное питье. До шестого дня часть принятой пищи выделялась в рану, потом истечение ее постепенно прекратилось. Больная поправлялась медленно, перенесла пневмонию, плеврит. Рана вяло гранулировала и долго не эпителизирозалась Через 52 дня после операции выписана здоровой с хорошей проходимостью пищевода.
Позже в нашей и иностранной печати нам не раз встречались сообщения о средней медиастинотомии.

Применение этой операции далеко не всегда оправдано, и сейчас гораздо проще можно вскрыть средний отдел средостения через плевральную полость. Для этого после торакотомии рассекается медиастинальная плевра на всю длину, гнойник осушивается и дренируется. В плевральную полость вводится дренаж, к которому можно присоединить постоянный отсос. Этой операцией более радикально, чем при экстраплевральном доступе, обеспечивается отток отделяемого из средостения.

Инфицирование плевральной полости при применении антибиотиков не опасно, тем более, что часто все равно параллельно с медиастинитом при перфорациях пищевода развивается эмпиема одной из плевральных полостей, особенно в случаях, где с оперативным вмешательством опаздывают.

- Читать далее "Осложнения перфорации пищевода. Нижняя медиастинотомия при перфорации пищевода"