Важнейшим вопросом методики является выбор оперативного доступа. Большим распространением до сих пор пользуется экстраплевральный доступ к сердцу (М. И. Коломийченко, Р. В. Богославский), когда хирург пытается максимально иссечь перикард, не вскрывая плевральной полости. При экстраплевральных доступах, как правило, производится резекция хрящей нижних ребер с левой стороны и удаление значительного участка грудной кости.

Вторая группа доступов предполагает вскрытие плевральной полости (чрезплевральные доступы) (И. С. Колесников). Здесь применяется разрез как слева, так и справа, с рассечением межреберий, с пересечением или с резекцией части ребер и хрящей, а также грудины. Некоторые хирурги предлагают только пересекать ребра и межреберья, не удаляя костного каркаса грудной стенки, в частности Ф. Г. Углов предложил оригинальный доступ, предполагающий выкраивание костного лоскута из части грудины с пересечением ребер. За рубежом для перикардэктомии некоторые хирурги пользуются доступом через продольный разрез грудины. У нас этот метод применил Б. К. Осипов.

При рассечении грудины и раздвигании раны возможен двухсторонний пневмоторакс. Нам этот доступ представляется неудобным. Абдоминальные и торакоабдоминальные доступы к сердцу сейчас не применяются. В последнее время появился новый доступ — чрездвухплевральный, предусматривающий вскрытие обеих плевральных полостей. Доступ осуществляется рассечением четвертого или пятого межреберья с обеих сторон с поперечным пересечением грудины. Ранорасширитель ставится поперек, и рана широко раздвигается, создается идеальный доступ к сердцу (Е. Н. Мешалкин, Ф. Г. Углов).

Методика экстраплевральной перикардэктомии заключается в следующем: дугообразный лоскутный разрез кожи с основанием лоскута кнаружи проводится слева по второму ребру, по правому краю грудины и продолжается по V и VI ребру. Лоскут, включающий кожу, клетчатку и часть грудной мышцы, отслаивается и отбрасывается кнаружи. Производится резекция хрящей III, IV, V ребер, а иногда II, начиная от грудины и в сторону на длину 3— 5 см.

Кусачками выкусывается грудная кость, так что остается только узкая полоса ее с правой стороны. После этого с помощью гидравлической препаровки производится отслаивание реберно-медиастинального синуса плевры и отведение его в сторону. Плевра максимально отслаивается для того, чтобы получить доступ к левой боковой поверхности сердца. Следующим моментом производится иссечение перикарда и эпикарда в пределах доступности.

Через этот разрез можно иссечь значительную часть стенки перикарда слева, переднюю его стенку, т. е. освободить переднюю поверхность правого желудочка, значительную часть левого желудочка и, может быть, небольшую часть правого предсердия.
Устье полых вен из этого разреза освободить трудно.

Некоторые хирурги подшивают края перикарда, оставшиеся после иссечения его, к фасции грудной стенки (Р. В. Богославский). После этого кожно-мышечный лоскут укладывается на место, между швами вводится резиновый дренаж. Недостатком этой операции являются ограниченные возможности освобождения сердца.

Наша методика операции. Вначале мы оперировали под местной анестезией, потом перешли на интратрахеальный наркоз и считаем его наилучшим. Мы применяем два варианта разреза: первый вариант— правосторонний или левосторонний лоскутный разрез, такой же, как при экстраплевральной перикардэктомии, только нижний участок его продолжается до средней подмышечной линии.

Кожно-мышечный лоскут отводится в латеральном направлении, по четвертому межреберью вскрывается плевральная полость, пересекаются реберные хрящи четырех (III, IV, V, VI) ребер у грудины. По верхнему и нижнему из выбранных межреберий перевязывается art. mammaria interna, вводится новокаин (около 50 мл) под грудину. Обнажают левый край грудины, хрящи ребер слева надкусывают кусачками Листана у места прикрепления к грудине, не повреждая плевры и титечной артерии.

После этого гильотинными щипцами Пирса пересекают грудину на уровне второго межреберья и над мечевидным отростком. Правый край грудины захватывается острыми крючками и приподнимается. Под контролем глаза перикард и левая плевра отслаиваются от грудины. Вся грудина отворачивается в левую сторону, как створка двери. Питание ее остается со стороны левых межреберий и левой титечной артерии.
Таким образом, мы получаем широкий доступ ко всей правой и передней поверхностям сердца.

- Читать далее "Чрездвухплевральная перикардэктомия. Техника перикардэктомии"