Инфудибулэктомия при тетраде Фалло. Радикальные операции при тетраде Фалло

Мы начали применять инфундибулэктомию в 1958 г. после того, как получили новые «выкусыватели», сконструированные Н. С. Горкиным в НИИЭХАИ, и теперь полностью отказались от сосудистых анастомозов. Операция производится при положении больного на спине из левостороннего разреза по 4-му межреберью без пересечения хрящей. Перикард вскрывается вдоль грудины и при потягивании за него сердце смещается влево так, что правый желудочек становится доступным. Накладывается кисетный шов, концы ниток зажимаются в турникет.
Стенка желудочка прокалывается скальпелем. Производится ревизия зондом, измеряется давление в легочной артерии.

В закрытом состоянии вводится малый «выкусыватель», проводится мимо сужения, раскрывается, нащупывается сужение и выкусывается. Инструмент извлекается, кисет стягивается.

Выкусывание повторяется с использованием малого, среднего, а у взрослых и большого выкусывателя до тех пор, пока давление в легочной артерии не повысится до 15—18 мм рт. ст. (при артериальном давлении 80—100). Рана сердца зашивается отдельными швами или простым стягиванием кисета. Швы на перикард — с оставлением окон.

В тех случаях, когда при вскрытии плевральной полости оказывается невозможным наложение сосудистого анастомоза или вальвулотомии вследствие резкого сужения легочной артерии или большого развития сосудистых анастомозов у корня, — производят вынужденную операцию плеврэктомии. Иссекая плевру, рассчитывают создать сосудистые анастомозы между легким и грудной стенкой, чтобы через них обеспечить дополнительную васкуляризацию легких из системы аорты.

Такие операции описаны как вынужденные (А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Литтманн). К сожалению, большинство больных погибает вскоре после операции: у них развивается тяжелое состояние, как после всякой пробной торакотомии, поскольку кровообращение в легких улучшается лишь спустя несколько недель.

Наконец, нужно остановиться на радикальных операциях при тетраде Фалло, предпринимаемых за последнее время и описанных Лилихеем с сотрудниками. Принцип операции состоит в широком вскрытии полости правого желудочка, зашивании межжелудочкового отверстия, рассечении суженных клапанов или иссечении мышечных масс, суживающих вход в легочную артерию. Таким образом восстанавливаются нормальные анатомические отношения, обеспечивающие нормальную гемодинамику.

тетрада фалло

Попытки осуществить такие операции были сделаны с применением гипотермии. Однако при использовании этого метода операции оказались мало удачными и в клинической практике не распространились. Лишь используя метод перекрестного кровообращения, Лилихею удалось удачно прооперировать 10 больных, сведения о которых были опубликованы в 1955 г. Впоследствии автор стал успешно оперировать под искусственным кровообращением.

Для операций выбирались больные с тяжелыми формами тетрады Фалло в возрасте от полутора до 11 лет. У всех были выражены клинические признаки тетрады и кислородного голодания. Например, процент насыщения кислородом крови падал до 22. Почти у всех больных было мышечное сужение устья легочной артерии, а у некоторых полное заращение ее. Отверстие в межжелудочковой перегородке изменялось от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Методика перекрестного или искусственного кровообращения ничем не отличалась от таковых, произведенных этими же авторами в эксперименте. Дополнительными деталями по сравнению с экспериментом являлось наложение турникета на устье аорты. Это необходимо, так как при попытке зашить отверстие в межжелудочковой перегородке, которая непосредственно располагается под клапанами аорты, возникает обратный ток крови из аорты в сердце, и это затрудняет операцию. Поэтому в момент затягивания швов приходится затягивать турникет. Сердце раскрывалось довольно широко. Судя по показанным рисункам и описанию, которое дано в работе, разрез правого желудочка достигал 5—6 см.

Мышечная ткань сужения выкусывалась специальными окончатыми кусачками. В тех случаях, когда легочная артерия была очень сужена или атрезирована, делалось отверстие, артерия низводилась и подшивалась к краям его. Таким образом, создавался искусственный общий ствол легочной артерии, правда, он уже не покрывалася клапанами. Известно экспериментальное исследование, которое говорит о том, что клапаны в легочной артерии могут и отсутствовать. Наиболее трудным моментом операции является зашивание дефекта в перегородке и отверстия, ведущего из правого желудочка в аорту. Простые швы прорезываются, и поэтому американские авторы применяют вшивание «заплаты» из губчатой пластмассы. Рана сердца зашивалась непрерывным швом нитками «000». После окончания швов сначала снималась лигатура с нижней полой вены, потом с верхней, восстанавливался нормальный кровоток, и насос останавливался.

Перекрестное, или искусственное, кровообращение применялось от 6 до 21 мин. У большинства оперированных оно длилось более 10 минут. Таким образом, эта операция требует хорошей разработки методики, чтобы в течение короткого времени сделать все, что необходимо.

Часть больных подвергалась исследованию после операции с помощью зонда и у всех исследовались газы крови. Оказывается, что процент насыщения кислородом крови полностью восстановился и достигал 93—96 по сравнению с 50—40—20, который был до операции. Таким образом, операция достигла своей цели и полностью восстановила нарушенную гемодинамику. Зондирование и точное исследование показывало, что отверстие в межжелудочковой перегородке у большинства больных оставалось закрытым, лишь у некоторых между швами просачивалось немного крови. Из десяти больных погибло четыре. Если учитывать, что это только первая серия операций, проведенных на тяжелых больных, то нельзя считать смертность очень высокой.

Н. К. Таланкиным и Т. М. Дарбиян в эксперименте, а Е. Н. Мешалкиным в клинике разработан еще один метод операций при тетраде Фалло — анастомоз конец в конец верхней полой вены и правой легочной артерии. Давление в вене оказывается вполне достаточным, чтобы прогнать кровь через легкое, обеспечив насыщение ее кислородом. Необходимым условием операции является быстрота и тщательность в наложении анастомоза, так как нельзя перекрывать верхнюю полую вену более 15 минут. Е. Н. Мешалкин прооперировал по этой методике 20 больных, потеряв четырех. По всей вероятности, эта операция имеет преимущества по сравнению с анастомозами Блэлока или Потса.

- Читать далее "Осложнения при тетраде Фалло. Пример операции при тетраде Фалло"

Оглавление темы "Диагностика и лечение тетрады Фалло":
1. Рентгенография при тетраде Фалло. Ангиокардиография при тетраде Фалло
2. Зондирование сердца при тетраде Фалло. Показатели зондирования сердца
3. Клинический пример тетрады Фалло. Прогноз при тетраде Фалло
4. Показания к операции при тетраде Фалло. Противопоказания к операции при тетраде Фалло
5. Оперативные доступы при тетраде Фалло. Техника операций при тетраде Фалло
6. Исход операций при тетраде Фалло. Примеры хирургического лечения тетрады Фалло
7. Операции по Потсу при тетраде Фалло. Операция с зажимом Долиотти при тетраде Фалло
8. Вальвулотомия по Броку при тетраде Фалло. Техника вальвулотомии по Броку
9. Инфудибулэктомия при тетраде Фалло. Радикальные операции при тетраде Фалло
10. Осложнения при тетраде Фалло. Пример операции при тетраде Фалло

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: