Вальвулотомия по Броку применяется при тетраде Фалло в том случае, если имеется клапанное сужение легочной артерии. Отдифференцировать клапанное сужение от мышечного не так просто, однако при клапанном сужении всегда имеется более выраженный систолический шум, иногда постстенотическое расширение легочной артерии и, наконец, при зондировании, если удается провести зонд в легочную артерию и медленно его извлекать, то изменение давления происходит резко в тот момент, когда конец зонда проходит мимо суженного клапана. При мышечном сужении давление меняется постепенно, так как суженный участок имеет значительную длину — до 1 см.

Методика вальвулотомии заключается в следующем. Обнажается передняя поверхность сердца, для чего большинство хирургов считает достаточным левый межреберный разрез в четвертом межреберье с пересечением одного-двух хрящей непосредственно у грудины. Раньше мы применяли костно-пластический разрез грудины. Вскрывается перикард. Потягивая за него, можно несколько сместить сердце влево и таким образом обнажить поверхность правого желудочка.

Отступя 3—4 см от устья легочной артерии, которое хорошо видно и легко определяется пальпаторно, в бессосудистой части сердечной мышцы накладывают два шва-держалки, проводят через толщину миокарда, не проникая внутрь желудочка. Длина стежка приблизительно 1,0—1,2 см. Эти швы должны быть проведены достаточно глубоко, что легко удается, так как толщина стенки желудочка обычно более 1 см.

Готовится вальвулотом, для чего его нужно опустить в физиологический раствор и несколько раз открыть и закрыть, чтобы изгнать воздух, расположенный между ножами. Узким тонким скальпелем насквозь прокалывается мышца сердца между швами-держалками так, что появляется сильная струя крови. Держалки перекрещиваются друг с другом, легко натягиваются, и кровотечение прекращается.

Через разрез стенки желудочка проводится пуговчатый зонд и с его помощью определяется локализация и степень сужения клапанов легочной артерии. Зонд извлекается и вместо зонда вводится вальвулотом, раскрытие ножей которого предварительно устанавливается соответственно предполагаемому диаметру рассечения клапанов. Для детей такой диаметр равен приблизительно 1 см. Вальвулотом вводится при закрытых ножах в полость желудочка, затем проходит через суженную часть клапана в легочную артерию так, чтобы конец его хорошо пальпировался периферичнее места сужения. Наши отечественные вальвулотомы имеют довольно большой диаметр, размер отверстия может быть несколько меньше его и потому, как пишут, вальвулотом приходится с силой проталкивать через отверстие.

В легочной артерии вальвулотом сразу же раскрывается и извлекается из полости желудочка в открытом состоянии, по пути разрезая на три части клапаны. В настоящее время считают, что достаточно рассекать клапаны в двух направлениях, и поэтому Литтманном создан двухлопастный нож с гораздо меньшим диаметром, чем наш. В полости желудочка нож прячется, вальвулотом извлекается при перекрещенных швах-держалках. После этого держалки связываются друг с другом и этого достаточно для остановки кровотечения из раны сердца. Если кровотечение не остановилось, можно наложить дополнительные швы.

Нужно помнить, что при тетраде Фалло легко попасть вместо легочной артерии в широкое устье аорты и повредить аортальный клапан. Поэтому, прежде чем извлекать нож, нужно убедиться, что конец его действительно находится в легочной артерии и прошел сужение ее клапана.

После рассечения клапанов давление в легочной артерии увеличивается. Лучше всего измерить давление до и после вальвулотомии. Для измерения можно пользоваться обычным ртутным манометром, прокалывая легочную артерию в том же месте, где она не покрыта перикардом. Кровотечение из прокола останавливают прижатием шарика на несколько минут. Давление в легочной артерии при тетраде Фалло очень низкое и измеряется от 5 до 8 мм рт. ст., а в норме оно достигает 20—30 мм рт. ст.

Среднее давление после, вальвулотомии устанавливается в пределах от 12 до 16 мм. Этого бывает достаточно, чтобы обеспечить нормальный кровоток через легкие, поскольку легочные капилляры и артериолы у таких больных расширены.

Вальвулотомия является более радикальной, чем операция Потса или Блэлока, поэтому, естественно, было стремление хирургов применять ее не только при клапанном, но и при мышечном сужении. Опыт показал, что простое рассечение мышечного сужения с помощью вальвулотома Брока не дает должных результатов. Чтобы обеспечить доступ крови в легочную артерию, нужно удалить мышечные массы, суживающие вход в легочную артерию.

Для этого было предложено несколько методов и инструментов. Некоторые хирурги пользовались двухрычажны-ми костными кусачками, которые проводились через разрез сердца, сделанный вблизи легочной артерии, приблизительно на уровне сужения. Кусачки вводили в сердце как вальвулотом после наложения провизорных лигатур, ими выкусывали мышечные массы, каждый раз извлекая щипцы наружу. Таким путем отверстие расширялось до диаметра 0,8—1,0 см. Для того, чтобы сделать операцию менее травматичной, были предложены различные варианты вальвулотомов.

Одним из них пользуются в клинике П. А. Куприянова, причем наблюдаются лучшие результаты, чем при операциях Блэлока или Потса. По данным Брока, отдаленные результаты его операций по поводу тетрады Фалло приблизительно такие же, как и при обходных анастомозах.

- Читать далее "Инфудибулэктомия при тетраде Фалло. Радикальные операции при тетраде Фалло"