Клинические наблюдения показывают, что прободение язвы, наступившее на фоне язвенного кровотечения, может протекать без характерных для перфорации клинических признаков. У таких больных могут быть стертыми такие важные диагностические симптомы, как напряжение мышц передней брюшной стенки, резкие боли в животе и др. На первый план выступают симптомы, характерные для профузных гастродуоденальных кровотечений (рвота цвета кофейной гущи, учащение пульса и т. п.).
Достаточно поучительным в этом отношений является следующее наше наблюдение.

Больной Э., 51 года. Поступил в госпитальную хирургическую клинику МГМИ 19/IX 1963 г. с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи, головокружение, потемнение в глазах. Из анамнеза выяснено, что с 1936 г. страдает язвой желудка. Лечился в различных лечебных учреждениях. Дважды было умеренное кровотечение. В последний месяц наступило обострение болезни. 19/IX 1963 г. в 19.00 внезапно появилась общая слабость и обильная рвота с примесью свернувшейся крови. Врач скорой помощи диагностировал кровотечение язвенной этиологии и направил больного в клинику.

Объективно: сознание ясное, кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот при щадящей пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Гемоглобин крови 65%.

Срочно внутримышечно введен раствор викасола, желатины, капельно перелито 250 мл консервированной крови. Состояние больного улучшилось. Артериальное давление повысилось до 120/85 мм рт. ст. В последующие дни проводилась консервативная терапия с целью подготовки к операции.

27/IX в 21.00 вновь внезапно появилась общая слабость, головокружение, рвота цвета кофейной гущи и боль в эпигастральной области. Было заподозрено прободение язвы желудка. При рентгеноскопии свободного воздуха в брюшной полости не обнаружено. Капельно перелито 250 мл крови, введен викасол. Спустя два часа состояние больного улучшилось, боли в животе уменьшились, исчезло напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако в дальнейшем он стал отмечать постоянные тупые боли в животе, появился слабо выраженный симптом Щеткина.

Учитывая наступившие изменения в состоянии больного, решено произвести операцию. В брюшной полости отмечалось множество рыхлых спаек и фибринозный налет по малой кривизне желудка и краю печени. После пересечения спаек обнаружено прикрытое печенью перфоративное отверстие язвы в средней трети малой кривизны желудка. Края язвы каллезные. Произведена субтотальная резекция желудка. Послеоперационное течение гладкое. На 18-й день после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Таким образом, сочетание прободения язвы с кровотечением из нее является не только тяжелым и опасным для жизни осложнением, но и трудной диагностической задачей для врача. Особенно бывает сложным своевременное распознавание прободной язвы, когда прободение происходит после профузного желудочного кровотечения. Я. Г. Эпштейн указывает, что появление или усиление болей в подложечной области у больных с язвенным кровотечением является важным диагностическим признаком, позволяющим заподозрить прободение.

- Читать далее "Дифференциация гастродуоденальных кровотечений. Желудочные раковые кровотечения"