Оперативные доступы различны в зависимости от типа операции. При операции Потса применим только боковой доступ, а при операции Блэлока —тоже и передний, в зависимости от привычки хирурга. После вскрытия плевральной полости необходимо убедиться, что у больного именно тетрада Фалло, а не комплекс Эйзенменгера. При последнем давление в легочной артерии будет высоким —до 100 мм рт. ст. Уже при высоте давления примерно 20—30 мм рт. ст. операцию делать не нужно. Кроме того, при вмешательстве необходимо убедиться в отсутствии незаращенного боталлова протока. Если он функционирует и имеет достаточный диаметр, то дополнительный анастомоз, по всей вероятности, не нужен. Если диаметр протока мал, можно наложить дополнительное соустье.
Мы начнем изложение ее с паллиативных операций, как пользующихся наибольшим распространением и в настоящее время считающихся методом выбора.

Наиболее совершенной из этих схем является наложение анастомоза между arteria subclaviae и левой легочной артерией по типу конец в бок. Однако анатомические взаимоотношения иногда таковы, что наложение прямого анастомоза не удается, так как подключичная артерия оказывается короткой. Тогда применяется вшивание сосудистого трансплантата, который позволяет удлинить артерию. Этот метод широко использует А. А. Вишневский, имеющий запас сосудистых трансплантатов, консервированных на холоде, и применяющий кольцо Донецкого. При короткой подключичной артерии и невозможности наложения анастомоза конец в бок можно пересечь одну из веток легочной артерии и наложить анастомоз конец в конец с центральным концом этой ветки. Таким путем можно удлинить сосуд на 1 см. Однако недостатком этого метода является выключение из кровообращения определенного участка легочной ткани, что небезразлично для больного с постоянным кислородным голоданием. Наконец, можно пересечь легочную артерию в месте отхождения от главной и сшить конец в конец с подключичной. Однако, если этот анастомоз не будет функционировать, из кровообращения выключается целое легкое и больной погибает. Два последних способа не находят широкого распространения, хотя А. Н. Бакулев рекомендует их.

С целью удлинения art. subclaviae можно пересечь ее первые ветви, но диаметр сосуда при этом значительно уменьшается, хотя соустье остается возможным. Кроме того, нарушается питание верхней конечности, и мы у двух Детей отмечали расстройство кровообращения вплоть до частичных некрозов.

Наилучшим оперативным доступом для операции Блэлока является боковой. Операция состоит из таких моментов: сначала отпрепаровывается и мобилизуется легочная артерия вместе с ее ветками. Под периферический и центральный концы нужно подвести лигатуру из шелка № 8, или лучше тонкую резинку. Следующим этапом производится выделение подключичной артерии от самого ее начала на дуге аорты до места разветвления. Тут же производится измерение свободной длины подключичной артерии с целью выяснить возможность дотянуть ее до легочной. Если артерия окажется короткой, то рассекается легочная связка, делается новая примерка с перемещением легкого, избирается анастомоз типа Потса или вшивается трансплантат, или артерия удлиняется за счет пересечения периферических веточек ее и более дистальной перевязки. Первые веточки (a. mammaria et vertebralis) есть смысл пересечь, так как таким путем можно выиграть полсантиметра, отсекая артерию как раз по месту разветвления ее на ветки. Получается своеобразное расширение, и его удобно вшивать в легочную артерию. После того, как тип анастомоза окончательно определен, на подключичную артерию накладывается специальный зажим из сосудистого набора, или обыкновенный гефнеровский сосудистый зажим, обмотанный марлей, которая лучше, чем резинка, предотвращает соскальзывание. Центральный конец легочной артерии мы выключаем наложением обыкновенного федоровского зажима, бранши которого обернуты марлей. Этот зажим позволяет лучше фиксировать артерию, чем специальный зажим Блэлока, предотвращая смещение во время акта дыхания. Таким образом, для наложения этого анастомоза не требуется никаких специальных инструментов.

Периферический конец легочной артерии затягивают петлей резинки, на которую подвешивают по одному-два малых зажима. Силой своей тяжести они надежно пережимают просвет сосуда.

После пересечения подключичной артерии и выключения легочной подключичная артерия оборачивается вокруг своей оси и конец ее подводится к верхнему краю art. pulmonalis.. Конец обязательно очищается от адвентиции. Далее, на верхнем крае легочной артерии делается насечка маленькими ножницами с таким расчетом, чтобы получилось малое отверстие, которое из-за натяжения сосуда немного растягивается. Если диаметр отверстия недостаточный, его можно увеличить ножницами настолько, чтобы он несколько превышал диаметр сократившейся подключичной артерии.

Последующее наложение анастомоза проводится по различным методикам. Наиболее совершенная из них описана в руководствах Бакулева и Литтманна и обеспечивает полное выворачивание интимы. Мы попробовали эту методику, она нам показалась сложной, и в настоящее время мы пользуемся более простой: сначала накладываются матрацные швы на верхний и нижний углы сосудистого анастомоза, соединяющего легочную и подключичную артерии, затем атравматической иглой накладывается шов через край на верхний угол анастомоза, завязывается одним узлом. Одним концом нитки с иголкой производится зашивание через край задней губы анастомоза без выворачивания интимы с внутренним проведением нитки. Когда конец ее дойдет до нижнего угла, он выводится наружу и связывается с одной из нитей матрацного шва. Таким образом, заканчивается задняя стенка анастомоза. После этого вторым концом нити с атравматической иглой накладываются через край швы между передними стенками сосудов. Уже при вскрытии просвета легочной и подключичной артерий, они должны быть промыты раствором гепарина. Промывание повторяется и в последний раз производится перед последним швом.

После окончания анастомоза сначала ослабляют лигатуру на периферическом конце легочной артерии, из легкого попадает сравнительно немного крови, которая заполняет сосуды. Пузырьки воздуха, остающиеся в просвете, не имеют значения. Через мелкие дефекты анастомоза начинает просачиваться кровь. Если просачивание значительное, нужно устранить дефект, наложив дополнительные швы. Однако они нежелательны, так как суживают просвет анастомоза, и кроме того иглой может быть захвачена задняя стенка сосуда. Поэтому при небольшом кровотечении лучше прижать кровоточащее место маленьким марлевым шариком, удерживаемым в течение пяти минут.

В случае остановки кровотечения можно последовательно снять зажим с центрального конца легочной, а затем и подключичной артерии. При возникновении небольшого кровотечения анастомоз снова прижимают марлевым шариком на пять-шесть минут. Иногда приходится накладывать дополнительные швы.

Если при пальпации сосудов наблюдается характерное дрожание, как при аневризмах, значит анастомоз функционирует. Провизорные лигатуры снимаются, рана зашивается послойно, проводится дренаж через одно из нижних межреберий.

Различные варианты операции Блэлока описаны в книгах Бакулева и Литтманна. Там же показан и правосторонний доступ, когда соустье накладывается между легочной и правой подключичной артериями (правосторонний Блэлок). Его можно применять при правосторонней аорте.

В том случае, когда art. subclavia оказывается короткой для наложения анастомоза, можно использовать общую сонную артерию. Если ее выделить на шее у места бифуркации, артерия оказывается длинной, и наложение анастомоза не представляет никакого труда. Диаметр ее больше, чем подключичной, и поэтому можно рассчитывать на хороший эффект операции. Мы сделали четыре таких операции при правосторонней дуге аорты, которая встречается в 25% случаев. Один больной погиб от нарушения мозгового кровообращения.

- Читать далее "Исход операций при тетраде Фалло. Примеры хирургического лечения тетрады Фалло"