Оперативные доступы при врожденных пороках сердца. Чрезгрудинный разрез при операции на сердце

Для различных пороков и различных операций применяются все оперативные доступы, предложенные для органов грудной полости. Широким распространением пользуется боковой разрез с резекцией третьего или четвертого ребра или с рассечением межреберий. У детей ребра очень гибкие и даже без резекции ребра можно широко развести рану. Отказ от резекции выгоден в отношении дальнейшего восстановления дыхательных движений и уменьшения болевых ощущений.

С успехом применяется также передний оперативный доступ с рассечением третьего или четвертого межреберий с пересечением хрящей одного или двух соседних ребер. Этот доступ применим не только при вмешательствах на крупных сосудах, но и при операциях на самом сердце; хотя оно в значительной степени скрыто за грудиной, — считают, что, рассекая перикард и потягивая за него, можно сдвинуть в сторону все средостение.

Применяются правосторонний, левосторонний боковой или передне-боковой доступы, а также разрезы с продольным или поперечным пересечением грудины. Задним оперативным доступом пользуются мало. Задний разрез можно использовать лишь для перевязки боталлова протока.

Зато при доступах к сердцу применяются специальные разрезы, не встречающиеся при хирургии легких и пищевода. Во-первых, это поперечный разрез с вскрытием обеих плевральных полостей. Разрез ведется по третьему или четвертому межреберью, пересекается a. mammaria между двумя лигатурами, затем рассекается щипцами Пирса грудина, и дальше разрез продолжается по тому же межреберью.

Ранорасширитель вставляется на уровне грудины и рану можно раздвинуть до ширины 15—20 см. Это обеспечивает хороший доступ к обеим боковым и передней поверхностям сердца. Разумеется, оперативное вмешательство проводится при управляемом дыхании.

врожденные пороки сердца

Существует также другой чрезгрудинный разрез — с продольным рассечением грудины (Б. К. Осипов). Разрез начинается с подъяремной вырезки, ведется посредине груди, рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышц здесь нет, только фасция. Затем специальными щипцами, или обычными щипцами Пирса, или с применением пилки Джигли, которая проводится специальным проводником, производится продольное рассечение грудины. Рана разводится с некоторым трудом, иногда с применением двух ранорасширителей, на одном и другом конце грудины.

Разрез обеспечивает хороший доступ к переднему средостению и достаточный доступ к сердцу. Разумеется, существует опасность вскрытия одной плевральной полости, а зачастую и двух. Без вскрытия полости плевры редко удается провести этот разрез. После окончания операции грудина сшивается проволокой, но, по всей вероятности, можно шить и шелком. Это не имеет принципиального значения. У детей кость хорошо прокалывается толстыми режущими иглами, а у более пожилых людей рекомендуют применять сверла.

Мы применяли свой костно-пластический разрез для тех случаев, когда необходимо получить хороший доступ к передней поверхности сердца или к средостению. Он заключается во вскрытии плевральной полости на соответствующей стороне с рассечением третьего-четвертого или пятого межреберий и пересечением хрящей трех ребер у грудины. Иногда пересекаются четыре ребра.

Лигируется arteria et vena mammariae internae наверху и внизу разреза, инфильтрируется новокаином клетчатка, расположенная между грудиной и перикардом, затем на противоположной стороне соответствующие реберные хрящи надсекаются щипцами Листона, причем делать это нужно осторожно, чтобы не вскрыть плевральную полость. Не обязательно полностью пересекать хрящи, важно их только надсечь. Затем по верхнему краю освобожденной грудины она пересекается щипцами Пирса и то же делается по нижнему краю разреза. Захватывая край грудины острыми крючками, поднимаем его и под контролем глаза инфильтрируем новокаином, отслаиваем клетчатку, а вместе с ней и противоположную плевру, если она далеко заходит за среднюю линию. Таким образом можно избежать вскрытия второй плевральной полости.

По окончании операции костный лоскут укладывается обратно и по краям концы грудины сшиваются толстыми кетгутовыми швами. Кожный разрез проводится в виде лоскута, заходящего за противоположный край грудной кости. Питание грудины сохраняется за счет анастомозов с межреберными артериями противоположной стороны и второй титечной артерии, которая не повреждается при этом. Преимуществом разреза является широкий доступ к передней поверхности сердца и переднему средостению. Наши клинические наблюдения (проведено шесть операций) показали, что грудина потом хорошо срастается. Пересеченные ребра с больной стороны мы подшиваем к грудине кетгутовыми швами, и они тоже хорошо прирастают. Отворачивание грудины требует не много времени. Опасность двустороннего пневмоторакса невелика.

Американские авторы пишут о поперечном пересечении грудины при передне-боковом разрезе без вскрытия второй плевральной полости. Действительно, пересекая поперек грудины и вставляя ранорасширитель, можно увеличить доступность передней поверхности сердца без риска получения двухстороннего пневмоторакса.

- Читать далее "Обеспечение операции при врожденных пороках сердца. Сосудистый шов"

Оглавление темы "Операции при врожденных пороках сердца":
1. Противопоказания к операции при врожденных пороках сердца. Пробные торакотомии при тетраде Фалло
2. Обезболивание при врожденных пороках сердца. Гипотермия при операции на сердце
3. Оперативные доступы при врожденных пороках сердца. Чрезгрудинный разрез при операции на сердце
4. Обеспечение операции при врожденных пороках сердца. Сосудистый шов
5. Методика сосудистого шва. Сосудосшивающие аппараты
6. Радикальные операции при врожденных пороках сердца. Фибрилляцию желудочков во время операции
7. Искусственное кровообращение. Перекрестное кровообращение
8. Оксигенатор крови. Тетрада Фалло
9. Компенсаторные приспособления при тетраде Фалло. Морфология тетрады Фалло
10. Клинические признаки тетрады Фалло. Кровь при тетраде Фалло

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: