Завершение операции комиссуротомии. Ушивание ушка предсердия

Очень ответственным моментом операции является удаление пальца из предсердия, так как при этом возможно кровотечение из не замеченных, прикрытых ранее пальцем, разрывов стенки предсердия. Главное правило, которое при этом нужно соблюдать — ни в коем случае не спешить. Палец извлекается очень медленно и вместе с ним обратно выворачивается инвагинированное ранее ушко.
Когда в просвете ушка остается только концевая фаланга и таким образом освобождается основание ушка, на него снова накладывается сердечный зажим.

Если применяется турникет, то по мере извлечения пальца ассистент несколько затягивает кисетный шов, охватывающий палец. Если отверстие в ушке большое или оно сильно разорвалось при введении пальца, то палец нужно вынимать в согнутом положении, тогда отверстие все время будет закупорено изнутри и можно своевременно заметить разрыв.

В клинике А. Н. Бакулева зажим накладывается и снимается ассистентом. Мы сначала тоже делали так, но довольно скоро убедились, что лучше, если зажим накладывает сам хирург левой рукой, так как при этом он чувствует, когда палец проходит мимо браншей и соответственно ослабляет или сжимает их.

После того, как палец удален и ушко зажато, можно считать, что все острые моменты операции закончены. Хирург облегченно вздыхает и дальше, не торопясь, можно приступить к ушиванию отверстия ушка.

Мы производим повторное измерение давления в предсердии и легочной артерии. Если давление снижается меньше чем на 8—10 мм рт. ст., то целесообразно сделать еще одну попытку расширить митральное отверстие, разумеется, если хирург считает, что он не использовал всех возможностей. Мы несколько раз с успехом прибегали к повторным введениям пальца с комиссуротомом.

комиссуротомия

Зашивание разреза ушка производится по разным методикам. Если ранее был наложен обкалывающий или кисетный шов, то эти швы затягиваются, после чего можно попробовать снять зажим. В большинстве случаев еще продолжается кровотечение, так как туго затянуть этот шов невозможно из-за опасности прорезать стенку. В таких случаях нужно непосредственно около шва на основание ушка снова наложить зажим и перевязать ушко лигатурой. Можно зашить разрез ушка наложением дополнительных швов. В клинике А. Н. Бакулева применяется специальный аппарат, который одномоментно прошивает все отверстие ушка танталовыми скрепками. Мы до сих пор чаще пользуемся простой перевязкой ушка у основания и лишь изредка зашиваем отверстие непрерывным швом. Дважды с успехом использовали инструмент для ушивания корня легкого (УКЛ-60).

После проверок герметичности швов на ушке зашиваем рану перикарда, причем рекомендуется ограничиться минимумом швов (три-четыре), чтобы расстояние между ними было 1—1,5 см. Над самой культей ушка швы должны располагаться реже, а над поверхностью желудочка они должны быть более частыми. Полость перикарда промываем струей физиологического раствора из баллона.

Рана грудной стенки зашивается с дренажем, проведенным обычным образом через шестое или седьмое межреберье. После закрытия плевральной полости легкое раздувается, весь воздух из плевральной полости выпускается через дренаж в банку с жидкостью. Дополнительное отсасывание остатков воздуха и крови производится ампулами. В клинике А. Н. Бакулева отказались от дренажа, и эксудат удаляют, как правило, пункциями плевральной полости. Накапливающаяся в плевре жидкость может давить на сердце, смещать средостение и вызывать тяжелые осложнения. Применение дренажа на один-два дня совершенно безвредно для больного.

Во время операции должно быть налажено тщательное наблюдение за больным. Комиссуротомию у больных с митральным стенозом второй стадии можно делать без всяких специальных приборов, достаточно наблюдения, которое проводится за всеми больными во время торакальных операций. Но при оперировании тяжелых больных оксиметр и электрокардиоскоп очень помогают хирургу.

Профилактическое переливание обычно производится в вену стопы и там же обнажается артерия на случай необходимости внутриартериальной трансфузии. Если снижается процент оксигемоглобина или появляется цианоз, рекомендуется проводить вентиляцию легких, что всегда благотворно сказывается на функции миокарда. Раздувание легких производится также в том случае, если появляется значительная гипоксия миокарда на электрокардиоскопе. При резком замедлении пульса (угроза блокады!) нужно вводить 0,5—1,0 мл атропина внутривенно. Инъекции атропина можно повторить два и даже три раза в течение операции.

Переливания крови при комиссуротомиях обычно избегают и вместо него очень редкими каплями вводится 5% раствор глюкозы, или 1/4% новокаин. Если возникают какие-либо осложнения, то кровь переливают прямо в артерию.

В клинике А. П. Бакулева было замечено, что введение антибиотиков в плевральную полость увеличивает эксудацию. После этого пенициллин перестали вводить интраплеврально. Когда мы последовали этому примеру, то получили несколько случаев гнойного перикардита, из которых три закончились смертельно. Теперь мы снова вводим по 500 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина —это надежно предотвращает перикардит.

- Читать далее "Осложнения комиссуротомии. Комиссуротомия при маленьком ушке сердца"

Оглавление темы "Техника комиссуротомии. Осложнения комиссуротомии":
1. Пример комиссуротомии под местной анестезией. Техника операций на сердце под местной анестезией
2. Общий наркоз при операциях на сердце. Оперативный доступ при митральном стенозе
3. Техника комиссуротомии. Методика и последовательность комиссуротомии
4. Комиссуротом. Преимущества и недостатки различных комиссуротомов
5. Завершение операции комиссуротомии. Ушивание ушка предсердия
6. Осложнения комиссуротомии. Комиссуротомия при маленьком ушке сердца
7. Кровотечение при комиссуротомии. Разрыв стенок сердца при комиссуротомии
8. Эмболия при комиссуротомии. Пример эмболии крупных сосудов при комиссуротомии
9. Снижение давления при комиссуротомии. Послеоперационный период комиссуротомии
10. Консервативная терапия после комиссуротомии. Послеоперационные осложнения комиссуротомии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: