Первая стадия считается скрытой, потому что при ней не наблюдается никаких расстройств компенсации, и диагноз стеноза в большинстве случаев является случайной находкой при рентгенологическом или клиническом обследовании больного. Жалобы у больных или совсем отсутствуют, или они неопределенны и выражаются в одышке или небольшом сердцебиении при физической работе.

Аускультация сердца определяет проявление так называемого пресистолического шума, шума, который прослушивается перед первым тоном, захватывая больший или меньший промежуток времени диастолы. Происхождение пресистолического шума объясняется прохождением крови с большей скоростью через суженное митральное отверстие во время систолы предсердия. Пресистолический шум прослушивается на верхушке сердца или в точке Боткина (митральной области). Он лучше прослушивается в лежачем положении больного.

Рентгенологические изменения при первой стадии выражаются в изменении конфигурации сердца без существенного увеличения его тени. «Митральная» конфигурация характеризуется некоторым выпячиванием второй и третьей дуг по левому контуру сердца, которые определяются величиной легочной артерии и ушка левого предсердия.

Электрокардиограмма в первой стадии не дает почти никаких изменений, за исключением, может быть, несколько более уплощенного и расширенного зубца Р, определяющегося энергичным сокращением предсердия.
Показатели гемодинамики и газообмена при первой стадии находятся в пределах нормы.

Пункция левого предсердия дает небольшое повышение давления порядка 10—15 мм рт. ст. Зондирование показывает давление в легочной артерии около 30 мм рт. ст. и капиллярное давление такое же, как в левом предсердии. Диагноз митрального стеноза первой степени затрудняется тем, что он часто комбинируется с недостаточностью, и поэтому у больных хорошо прослушивается систолический шум и лишь незначительно пресистолический.

Диагностика выраженного митального стеноза

Вторая стадия является стадией выраженных нарушений кровообращения по левожелудоч-ковому типу. Нарушение гемодинамики было описано выше.
Основной жалобой больных является жалоба на одышку при физической работе. Почти все они ощущают сердцебиение, многие кашляют, причем во время кашля наблюдается выделение слизистой мокроты с прожилками крови, а иногда даже и небольшие кровохаркания. Их нужно отличать от кровохаркания при инфарктах легких. На этой стадии встречается также сердечная астма, выражающаяся в появлениях резкого удушья в покое, чаще ночью. Приступ сердечной астмы может закончиться отеком легких, даже с летальным исходом. Трудоспособность больных во второй стадии обычно сохранена, многие из них выполняют физическую работу, хотя со значительным трудом.

При аускультации, как и в первой стадии, определяется пресистолический шум, кроме того иногда слышится мезосистолический шум, обычно более низкий. Это объясняется прохождением крови из предсердия в желудочек во время общей диастолы, так как давление крови в предсердии все время повышено. На этой стадии определяется раздвоение второго тона на легочной артерии, причина которого до сих пор не выяснена. Одни говорят,что вследствие гипертрофии правого желудочка наблюдается неодновременное закрытие клапанов легочной артерии и аорты, а другие объясняют это тем, что в левый желудочек попадает мало крови и время между захлопыванием и смыканием клапанов удлиняется.

Давление в легочной артерии при этой стадии значительно повышено, и поэтому отмечается акцент второго тона во втором межреберье слева. При второй стадии отмечается небольшое расширение сердца, что вызвано расширением левого предсердия и гипертрофией правого желудочка, оттесняющего левый в левую сторону и кзади.

На рентгенограмме видна типичная митральная конфигурация сердца с выпячиванием дуги легочной артерии и контура ушка. Увеличение левого предсердия определяется также в косых положениях. Размеры сердца немного увеличены, легочный рисунок усилен, корни легких умеренно расширены. Пульсация левого желудочка выражена относительно слабо, а правый пульсирует энергично.

Электрокардиограмма дает расширение и уплощение зубца Р, который так и называется «Р-митрале», дает выраженную правограмму, указывающую на превалирование правого желудочка над левым. Ритм сокращений не нарушается.

Показатели гемодинамики: кровяное давление или нормально, или немного понижено, пульсовое давление небольшое за счет недостаточного поступления крови в левый желудочек и аорту. Венозное давление нормально. Скорость кровотока не изменена. Объем циркулирующей крови не увеличен.

Исследования газообмена с нагрузкой позволяют отмстить значительное увеличение вентиляции легких после физической работы и сравнительно небольшое нарастание коэффициента использования кислорода (приблизительно с 30 до 40 мл/л).

Зондирование и пункция показывают повышение давления в левом предсердии до 20 мм рт. ст. и пропорциональное повышение максимального давления в легочной артерии до 40—50 мм рт. ст. Таким образом, «второй барьер» в виде суженных легочных артериол еще отсутствует.

При второй стадии не отмечается никаких явлений нарушения компенсации по правожелудочковому типу, т. е. не должна быть увеличена печень, нет периферических отеков, не повышено венозное давление, не изменена скорость кровотока.

- Читать далее "Правожелудочковая недостаточность при митральном стенозе. Признаки правожелудочковой недостаточности"