Морфология митрального стеноза. Изменения митрального клапана и отверстия при ревматизме

В норме митральный клапан обычно состоит из двух створок, хотя по данным Т. С. Воропаева часто встречается и большее число створок. В том месте, где створки смыкаются у клапанного кольца, выделяют две комиссуры. Первая комиссура располагается на передне-латеральной стенке сердца, а вторая — на задне-медиальной. Размеры нормального левого атриовентрикулярного отверстия у взрослого таковы, что площадь его составляет примерно 4 см2. Это отверстие свободно пропускает два пальца.

Сухожильные нити, которые прикрепляют створки к папиллярным мышцам, мешают выворачиванию клапана в сторону предсердия во время сокращения желудочка. Сухожильные нити в норме имеют длину от 1 до 3 см, количество их различно, так же как различно и число папиллярных мышц.

После перенесенного острого ревматического эндокардита вначале наблюдается чисто функциональная недостаточность клапана, связанная в основном не с изменением створок, а с разрыхлением и отеком фиброзных колец и ревматическим миокардитом, приводящим к расширению атриовентрикулярного отверстия. В дальнейшем по мере развития рубцовых изменений клапанов возникает утолщение створок и некоторое укорочение их по направлению к основанию. В результате этого створки клапанов перестают смыкаться и во время систолы желудочков остается отверстие, через которое кровь проникает обратно в предсердие. Таким образом, возникает органическая недостаточность клапана.

В это же время происходит срастание створок клапана у основания их, в области комиссур; появляется небольшое сужение атриовентрикулярного отверстия в момент полного открытия его при сокращении предсердий.

Однако отверстие еще настолько большое, что не представляет существенного сопротивления для тока крови, и на первый план в отношении симптоматики выдвигаются все еще явления недостаточности клапанов при наличии уже намечающегося стеноза отверстия. При прогрессировании Рубцовых изменений после новой атаки ревматизма наблюдается дальнейшее срастание створок, что ведет к уменьшению недостаточности, но зато уже вызывает клинические проявления стеноза.

операция при митральном стенозе

И. В. Давыдовский придает большое значение надрывам пораженных клапанов, которые возникают под ударом систолической струи крови, проходящей через суженное отверстие. Такие мккротравмы клапана способствуют дополнительному тромбообразованию с последующей организацией тромботических масс и прогрессированием стеноза. Сращение створок в этот период происходит только по линии комиссур, так как сухожильные нити и папиллярные мышцы в процесс еще не вовлечены. Клапаны на разрезе представляются несколько втянутыми в сторону желудочка.

При дальнейшем прогрессировании изменений сухожильные нити и папиллярные мышцы втягиваются в процесс, в результате чего хорды резко утолщаются и укорачиваются иногда вплоть до того, что толстые ригидные створки клапанов непосредственно срастаются с верхушками папиллярных мышц. Клапан представляет собой в этот период ригидную воронку, состоящую из сращенных толстых створок, спаянных непосредственно с папиллярными мышцами, и резко уменьшенным атриовентрикулярным отверстием. Таким образом, в этот период имеется значительное сужение отверстия и некоторая недостаточность клапана, которая, видимо, не имеет особого значения, так как обратный ток крови через суженное отверстие очень небольшой.
Как сообщает Брок, у большинства больных к моменту операции митральное отверстие достигало 0,5—1 см2. В некоторых случаях оно может иметь лишь 3—5 мм в диаметре.

Если процесс полностью не стабилизировался и атаки ревматизма продолжаются, то деформация клапанов прогрессирует, приводя к еще большим нарушениям гемодинамики. В ригидный, гиалинизированный клапан откладываются соли кальция. В некоторых случаях обызвествлению подвергаются лишь комиссуры. Петрификация клапана является одним из поздних этапов митрального стеноза и, конечно, резко ограничивает возможность его хирургического лечения.

Помимо стеноза, обусловленного срастанием створок митрального клапана, Бейли выделяет стеноз, обусловленный уплотнением и стягиванием фиброзного кольца, и так называемый подклапанный стеноз, связанный со срастанием сухожильных нитей между собой, сочетающимся нередко со срастанием папиллярных мышц.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Ревматизм. Приобретенные пороки сердца":
1. Осмотр легочной артерии и вены во время операции. Ревизия левого предсердия и желудочка
2. Осмотр аорты во время операции. Приобретенные пороки сердца
3. История изучения ревматизма. Морфологические изменения при ревматизме
4. Причины развития ревматизма. Механизмы развития ревматизма
5. Ревмокардит. Поражение сердца при ревматизме
6. Острый ревматический перикардит. Клиника поражения эндокарда при ревматизме
7. Фиброзный эндокардит. Течение острого ревмокардита
8. Рецидивы ревмокардита. Бактериальный эндокардит
9. Прогноз бактериального (септического) эндокардита. Причины митрального стеноза
10. Морфология митрального стеноза. Изменения митрального клапана и отверстия при ревматизме

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: