Торакопластика при эмпиеме является травматичным вмешательством, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больным как во время операции, так и после нее, чтобы не пропустить развития шока.

Мы не делаем передних этапов торакопластики потому, что применяем мышечную пластику для ликвидации полости, остающейся после резекций. задних участков ребер. Применение мышечной пластики позволяет уменьшить количество этапов операции, а следовательно, ускорить лечение, избежать полной декостации грудной клетки даже в ее верхних отделах и тем самым добиться лучшего косметического результата.

Метод мышечной пластики остаточных полостей, который применяется в нашей клинике, в принципе заимствован у Киршнера. Впоследствии в Советском Союзе его несколько модифицировала А. В. Герасимова. Наша методика разработана А. В. Малаховой.

Больного укладывают на спину с далеко отведенной верхней конечностью. Разрез кожи идет по краю большой грудной мышцы, начиная от верхней трети плеча, и затем дугообразно загибается кверху возле грудины. Обнажается большая грудная мышца, и из нее выкраивается лоскут основанием к месту прикрепления у грудной кости. Верхняя, или ключичная, порция мышцы оставляется, как и при ампутации молочной железы. Веделенная часть мышцы отсекается у плечевой кости. Периферическая культя мышцы ушивается с целью гемостаза. При больших полостях и слабо развитой мускулатуре мы мобилизуем мышцу вместе с клетчаткой подкрыльцовой впадины для того, чтобы увеличить объем трансплантата. В результате получается мышечный лоскут, питающийся со стороны грудины и ребер, а под ним обнаруживается реберная стенка. На ней нужно представить проекцию гнойной полости, пользуясь предварительно сделанной рентгенограммой и уточняя место полости пункцией.

После этого над полостью резецируется участок одного ребра длиной 5—8 см. Под ребром иссекается париетальная плевра, как правило, утолщенная до одного или более сантиметров. Таким образом создается первое окно в гнойную полость. Через него мы пальпируем полость и определяем ее границы вверх и вниз и резецируем участки ребер над всей передней поверхностью полости.

А. В. Малахова считает, что не нужно резецировать большие участки ребер, не нужно брать боковые стенки, потому что тогда полость приобретает способность расширяться, и объем ее увеличивается. Если же удалять только реберный каркас с передней поверхности, то полость остается ограниченной, какой она была после предыдущих торакопластик.

Грануляции с внутренней поверхности удаляются острой ложкой. Кровотечение бывает небольшое, поскольку стенки рубцово изменены.
После подготовки полости производится примерка положения лоскута. Мышечный лоскут вместе с клетчаткой вводят в остаточную полссть и примеряют, как он лежит в смысле выполнения им всей полости. Иногда при этом приходится расширять окно в нужном направлении, дополнительно мобилизовать мышцу, если есть возможность удлинить свободный участок. Если в глубине полости виден бронхиальный свищ, то он отпрепаровывается с краев и ушивается простыми или матрацными швами через край. Некоторые хирурги применяют обработку слизистой бронха, мы этого не делаем. В бронх вводится 1—2 см3 1% дикаина, чтобы больной не кашлял при ушивании свища. Мышечный лоскут фиксируется к стенкам полости так, чтобы он выполнил весь ее объем. Для подшивания применяются прочные крутые иголки и шелковые нитки. Кожная рана зашивается таким образом, чтобы не оставалось карманов, в которых может накапливаться гной. Как правило, под кожу, и иногда и в полость около лоскута вводится дренажная трубка.

В случаях, когда полость располагается преимущественно сзади, можно использовать для мышечной пластики трапециевидную и широкую мышцы спины. Лоскуты из них выкраиваются с сохранением питания через широкое основание. Несколько раз мы пользовались подлопаточной и передней зубчатой мышцами.

- Читать далее "Осложнения после торакопластики эмпиемы. Шок после торакопластики эмпиемы"