Декортикация выполняется в трех основных вариантах:
1) полное удаление париетальной и висцеральной плевры с последующим расправлением легкого; операция применима при свежих эмпиемах и пневмоплевритах любой протяженности;
2) частичная декортикация с удалением только поверхностных слоев шварт на висцеральной плевре, но с полной мобилизацией легкого; применима при старых ограниченных эмпиемах (заполнение полости происходит за счет расправления коллабированных ранее участков легкого);
3) полное удаление париетальной плевры и частичное удаление шварт с висцеральной плевры, комбинированное с частичной торакопластикой. Применяется при старых тотальных эмпиемах, когда легкое не расправляется.

Заполнение полости происходит за счет смещения средостения, подъема диафрагмы и некоторого западения грудной стенки. Любой из трех вариантов может сочетаться с частичной резекцией пораженного участка легкого и с ушиванием плевробронхиального свища.

При любом варианте, рассекая межреберья, не нужно разрезать париетальную плевру, даже если она не очень толстая, ее нужно отслаивать по направлению разреза, постепенно раздвигая рану и производя внутригрудную анестезию. Таким путем производится отделение париетальной плевры от ребер на всем протяжении гнойной полости, а также и на участках, где легкое непосредственно припаяно к грудной стенке.

Эта манипуляция представляет очень большие трудности в случаях нагноения большой давности. Плевра иногда имеет толщину до 2 см, соединительная ткань интимно прорастает в межреберные промежутки, срастается с надкостницей и отделить ее удается лишь с помощью длинного распатора, используемого как рычаг. Плевра при этом удаляется с внутренним листком надкостницы ребер. Тщательная последовательная анестезия каждого межреберья совершенно необходима, так как в противном случае у больного непременно разовьется шок.

Сразу же по мере отдаления плевры необходимо производить тщательный гемостаз, коагулируя все кровоточащие сосуды, или применить тугую тампонаду, если коагулировать не удается из-за плохого доступа. При отделении плевры на верхушке имеется реальная опасность повреждения подключичной артерии или безымянной вены.
Иногда эти сосуды так плотно сращены с плеврой, что их приходится отделять острым путем.

Не менее трудно, хотя и менее опасно, отделение плевры от диафрагмы при базальных или тотальных эмпиемах. Нижняя граница гнойной полости при этом глубоко уходит в костно-диафрагмальный синус, и именно в этом месте выделить ее бывает очень трудно, так как доступ обычно недостаточен. Нередко наблюдается повреждение диафрагмы, но обычно без вскрытия брюшины.

При выделении париетальной плевры часто вскрывается гнойная полость, особенно в тех местах, где раньше производились многочисленные пункции. Если больной хорошо подготовлен, то это не представляет особенной опасности. При вскрытии полости нужно сразу же отсосать насосом гной, промыть несколько раз физиологическим раствором, ввести пенициллин и затампонировать марлей.
Марля удерживает в себе гной, который еще остается в полости, и предотвращает попадание его в рану.

В некоторых, особенно трудных случаях, париетальную плевру приходится удалять по частям, а те участки, которые невозможно удалить, — оставляют на грудной стенке.

Там, где проходит граница гнойной полости, пальпаторно легко ощущается истончение шварт, а затем и прямо начинает прощупываться легкое. В этом месте нужно рассечь париетальную плевру и дальше выделять легкое до самого корня интраплеврально. Для лучшего заполнения полости очень важно мобилизовать все легкое.

- Читать далее "Отделение шварт от легкого. Техника удаления шварт с легкого"