Одномоментные кавернотомии. Техника многоэтапной кавернотомии

Одномоментные операции хороши тем, что позволяют за один раз достигнуть поставленной цели, но они чаще сопровождаются осложнениями и тяжелее переносятся больными. Двухмоментные требуют больше времени, но зато надежнее и безопаснее. Удаление значительных сегментов ребер над каверной, а также иссечение ее стенок обеспечивает более быстрое и радикальное заживление полости, но зато является более травматичным вмешательством, чем простое вскрытие полости на ограниченном пространстве ее стенки.

Вариант операции приходится выбирать в зависимости от принятых показаний. Если Л. К. Богуш рассматривает кавернотомию как операцию, призванную самостоятельно решать проблему лечения больших каверн, то он применяет наиболее радикальную методику. Если же применять операцию только у тех больных, которые не перенесут резекции, то приходится идти на всемерное уменьшение травматичности вмешательства ценой некоторого снижения ее радиальности и эффективности. Для таких больных более выгодной является двухмоментная кавернотомия, так как она легче переносится больными. Расчленение операции на два момента преследует не столько цель облитерации плевральной полости, которая при наших показаниях и так бывает всегда заращена, но, главным образом, создание тканевого барьера в ране покровов груди и резекцию ребгр, как наиболее травматичный момент.

Первый этап операции состоит из разреза мягких тканей и резекции ребер в пределах будущего места вскрытия каверны. Наилучшим оперативным доступом для верхнедолевых каверн является подмышечный, поскольку он проходит в наиболее тонкой части грудной стенки, позволяет сохранить мышцы и обеспечивает наиболее легкую резекцию ребгр.

Анестезия местная, послойная. Положение больного на здоровом боку с отведенной рукой. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, перевязываются сосуды (a. thoracodorsalis и a. thoracalis lateralis), косо рассекаются волокна передней зубчатой мышцы. В верхнем углу раны пальпируются подмышечные сосуды.

Раздвигая края раны, можно широко обнажить от I до V ребер. При типичной операции по Богушу производится поднадкостничная резекция первых четырех ребер; II и III ребра резецируются от хрящей до лопаточной линии, из IV ребра удаляют участок в 8—10 см, а из I — его боковой отдел.

кавернотомии

Если применять кавернотомию по суженным показаниям, только у тяжелых больных, то можно ограничиться резекцией трех и даже двух ребер на длине 7—10 см. В зависимости от высоты расположения каверны, удалению подлежат II—III—IV или II и III ребра. После типичной под-надкостничной резекции выбранных участков ребер (в зависимости от расположения каверны ближе кпереди или кзади) производится иссечение межреберных мышц вместе с сосудами и нервами. Для этого сначала осторожно надсекается надкостница, чтобы не повредить париетальной пле'вры, потом производится пневмолиз вверх и вниз и по мере отслаивания меж-реберий, они пересекаются по краям раны. Остатки надкостницы I ребра Богуш рекомендует подшивать к клетчатке, чтобы предохранить крупные сосуды.

Уже при начале пневмолиза нужно рассмотреть, свободна плевральная полость или заращена. В первом случае видно, как просвечивающее легкое смещается при дыхании в отношении грудной стенки. Если плевральная полость свободна, то при отделении париетальной плевры нужно соблюдать сугубую осторожность, не добиваясь тщательной очистки париетальной плевры от фасции в пределах всей раны. Ощупывая легкое через плевру, удается легко обнаружить место уплотнения его, под которым расположена каверна. Богуш определяет ее локализацию по «симптому писка». При надавливании пальцем на легкое над каверной слышится своеобразный звук. При больших и старых кавернах мы не могли отметить этого симптома.

Определив в пределах раны наиболее уплотненный участок легкого, нужно подшить над ним проволочное кольцо диаметром 2—4 см из проволоки-толщиной в 2 мм. Материал проволоки значения не имеет, нельзя только брать алюминий, так как он плохо виден на рентгенограмме. Это кольцо, употребляемое Богушем, является хорошим опознавательным пунктом для последующего вскрытия каверны.

Рану орошают пенициллином и заполняют марлевыми тампонами, но не зашивают, добиваясь тем самым не только заращения плевральной щели, но и образования грануляционного вала, защищающего от инфекции мягкие ткани грудной стенки. Второй этап операции производится через 8—12 дней. В промежутках между ними тампоны в ране не меняются.

Периодически их можно орошать раствором пенициллина, меняя верхние слои повязки. Перед вскрытием каверны нужно произвести рентгенологическое исследование—многоосевую рентгеноскопию и снимок в боковой проекции для того, чтобы определить локализацию каверны в отношении проволочного кольца. Нужно заранее наметить место наибольшего приближения каверны к париетальной плевре.

Консервативное лечение в промежутке между этапами операции проводится в зависимости от состояния больного. Назначаются антибиотики, сердечные, средства, наркотики, если отмечается сильный кашель.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Эффективность резекции легкого при туберкулезе. Кавернотомии":
1. Послеоперационные осложнения резекции легкого. Бронхиальные свищи
2. Результаты резекции легкого при туберкулезе. Смертность после резекции легкого
3. Прогноз туберкулеза после резекции легкого. Поздние послеоперационные эмпиемы
4. Поздние бронхиальные свищи. Рецидив туберкулеза после резекции легкого
5. Профилактика рецидивов туберкулеза. Операции удаления оставшейся доли легкого
6. Результаты лечения рецидивов туберкулеза. Обострения туберкулеза
7. Показания к резекции легкого при туберкулезе. Кавернотомия
8. Кавернотомия по Богушу. Показания к кавернотомии
9. Противопоказания к кавернотомии. Методы кавернотомии
10. Одномоментные кавернотомии. Техника многоэтапной кавернотомии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: