Обнажение диафрагмального нерва производится через разрез длиной 4—6 см, проходящий параллельно ключице на 1—2 см выше ее, проведенный с таким расчетом, чтобы наружный край кивательной мышцы приходился по его середине. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция шеи, m. platysma. Наружную яремную вену, попадающую в разрез, можно сохранить или пересечь между лигатурами. Наружный край m. stemocleidomastoideus отодвигается тупым крючком в медиальном направлении.

Обнаруживается слой подкожной клетчатки, который распрепаровывается и тоже отодвигается в сторону. После этого на дне раны обнажается поверхность передней лестничной мышцы, под фасцией которой просвечивает диафрагмальный нерв в виде тонкого стволика диаметром около 1 мм. Перемизиум мышцы надсекают и специальным крючком приподнимают нерв. Это вызывает неприятное ощущение в животе.

Под нерв подкладывают марлевый тупфер, чтобы спирт не распространялся дальше операционного поля. В толщу нерва вводят немного 1 % новокаина на тонкой игле, а затем через ту же иглу вводят спирт так, чтобы нерв побелел в пределах операционного поля. Делают гемостаз, рану зашивают послойно.
В тот же день больной подвергается рентгеноскопии для того, чтобы убедиться, наступил паралич диафрагмы или нет.

Осложнение операции заключается в повреждении нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности, повреждают tr. sympathicus, в результате чего западает глазное яблоко и суживается глазная щель (симптом Горнера).

Возможны повреждения сосудов. Особенно опасно повреждение v. jugularis int., так как это грозит воздушной эмболией. Однако смертельные осложнения наблюдаются очень редко.

Эффективность операции оценивается по-разному. Нам кажется, что цифры в 10—15%, приведенные Л. К. Богушем, наиболее отвечают действительности. Улучшения бывают и чаще, но они при туберкулезе очень скоро проходят и основываться на них нельзя.

Торакопластика

В свое время значение торакопластики было очень велико, потому что она была единственной операцией, применяемой при туберкулезе. Теперь торакопластика утратила свое значение, однако она остается в арсенале фтизиохирургии и, следовательно, каждый хирург должен быть знаком с показаниями к этой операции и ее эффективностью.

История операции длительная, и мы не будем на ней подробно останавливаться. Начало ее относится к 1858 г., когда Фроинд предложил пересекать хрящ первого ребра с целью создания коллапса для верхушки.

В 1888 г. Квинке произвел резекцию ребер над каверной; эффект был незначительный. Фридрих, а потом Брауер предлагали тотальное удаление всех ребер для поджатия легкого, как при пневмотораксе, однако эта операция оказалась очень травматичной, сопровождалась почти 30% смертности и, естественно, не нашла распространения.

В 1911 г. Зауербрух предложил так называемую полную заднюю торакопластику, когда подвергаются иссечению только задние участки ребер от I до XI включительно. Травматичность вмешательства значительно уменьшилась, а параллельно уменьшилась и летальность, однако оставаясь в пределах 10—12%.

Стремление к уменьшению летальности заставило расчленить операцию на несколько этапов, так что в каждой из них удалялись участки трех-пяти ребер. Количество этапов было различным —два, три и более. Этот вариант полной паравертебральной торакопластики сохранился до последнего времени.

В 30-е годы были разработаны новые варианты торакопластики, главным образом, частичной, когда удалялись участки не всех ребер, а только верхних или нижних с тем, чтобы сохранить как можно больше функционирующей легочной ткани. В разработке торакопластики большое участие приняли советские хирурги (Н. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильман и др.). Постепенно частичная торакопластика вытеснила полную и стала основным типом подобных операций.

Количество предложенных вариантов частичной торакопластики исчисляется десятками, но обилие методов не спасло операцию от постепенного упадка, вызванного общим изменением отношения к коллапсотерапии. В значительной степени торакопластика была вытеснена экстраплевральным пневмолизом, который оказался столь же эффективным, но менее травматичным.

Наиболее широко торакопластика применялась в США, где она часто заменяла пневмоторакс, но и там за последние годы она почти полностью заменена резекцией легкого. В Европе торакопластика продолжает применяться и сейчас, так как многие хирурги и фтизиатры убедились, что она ничем не хуже экстраплеврального пневмоторакса, обладая перед ним тем преимуществом, что не требует последующих поддуваний.

- Читать далее "Показания к торакопластике. Противопоказания к торакопластике"