Нижняя лобэктомия слева. Левосторонние лобэктомии через передний доступ

Первые этапы операции такие же, как и при верхней лобэктомии. Разделяется междолевая борозда, надсекается плевра, обнаруживается основной ствол артерии, отводится по направлению к верхней доле и перевязываются два ствола — артерия верхнего сегмента нижней доли и конечный ствол легочной артерии, направляющийся к базальным сегментам.
После этого целесообразно отодвинуть легкое от средостения, обнажить нижнюю легочную вену и перевязать ее, как и при пневмонэктомии.

Последним обрабатывается долевой бронх, который приходится пережимать в косом направлении непосредственно около главного бронха для того, чтобы захватить в шов верхний сегментарный бронх; долю удаляют; плевризация проводится по общим принципам; сшиваются листки медиастинальной плевры, и ткань оставшейся доли подшивают к средостению.

Передний оперативный доступ. Удаление верхней доли слева из переднего доступа более удобно, чем из заднего, так как при этом отсутствуют такие опасные моменты, как перевязка верхней сегментарной артерии и ушивание бронха непосредственно под основным стволом легочной артерии.

При переднем доступе сначала перевязывают верхнюю сегментарную вену, после этого, обычно одним стволом, — верхние сегментарные артерии, которые так трудно доступны сзади, затем —основной ствол легочной вены.

Следующим моментом является выделение и пересечение долевого бронха и только после этого пересекают заднюю сегментарную и лингулярную артерии. Все эти манипуляции выполняются легко. Сразу перевязать все сегментарные артерии, как это мы делаем при заднем доступе, здесь невозможно, так как последние две ветки находятся глубоко под бронхом, и доступ к ним возможен только после его пересечения. Это является некоторым неудобством переднего доступа.

лобэктомия слева

Удаление нижней доли. Удаление нижней доли из переднего доступа представляет значительные трудности, так как для того, чтобы добраться к сегментарным артериям и бронхам, приходится вывихивать в рану всю верхнюю долю. Разделяют междолевую борозду, верхнюю долю полностью мобилизуют и выводят в рану, в глубине междолевой щели надсекают переходную складку плевры, обнажают основной ствол легочной артерии, выделяют и перевязывают сегментарные веточки, направляющиеся к нижней доле.
После этого мы получаем доступ к долевому бронху, и он может быть пересечен, культя ушита по общим правилам. Последней перевязывают нижнюю легочную вену.

Особенности удаления обеих долей из переднего и из заднего доступа таковы, что даже при пользовании наркозом для нижней лобэктомии лучше применять задний доступ, а для верхней — передний. Через передний доступ можно производить верхнюю лобэктомию под местной анестезией, при отсутствии у больного большого количества мокроты.

Описанная методика лобэктомии как из переднего, так и из заднего доступа является совершенной, так как при этом производится строго раздельная обработка элементов корня, а бронх отсекается у самого места его отхождения о.т главного бронха. Существуют и другие модификации лобэктомии. Так, Оверхольт, применяя задний доступ и в таком же порядке обрабатывая элементы корня, не отсекает долевой бронх, а выделяет его периферичнее и перевязывает в отдельности каждый сегментарный бронх прочной лигатурой.

Недостатком этого метода, на наш взгляд, является оставление длинной культи, а возможным преимуществом — предотвращение больших бронхиальных свищей, так как трудно предполагать, что все перевязанные сегментарные бронхи откроются.

Гораздо менее совершенной, на наш взгляд, является методика, применяемая Б. Э. Линбергом и Б. К. Осиповым. Они в большинстве случаев не производят выделение сосудов и бронха долей, а выделяют доли из сращений до самого корня, затем накладывают на корень один-два встречных прочных зажима, пережимают все ткани «en masse», а затем, постепенно отсекая ткани выше зажима, накладывают прошивные швы. Эту методику защищает А. Т. Лидский.

Подкупающей является простота операции и ненужность выделения сегментарных сосудов, что позволяет хирургу обходиться без знания сегментарной анатомии. Однако этот метод страдает крупными недостатками — культя остается длинной, бронх прошивается вместе с легочной тканью, которая легко некротизируется под нитками, они постепенно ослабляются, и культя бронха расходится, возникает бронхиальный свищ. Действительно, по словам самого Б. Э. Линберга и А. Т. Лидского, бронхиальные свищи после лобэктомий у них наблюдаются чуть ли не в половине случаев. При туберкулезе пользование такой методикой дает катастрофические последствия потому, что самопроизвольное закрытие бронхиальных свищей у туберкулезных больных происходит очень редко. У нас из 7 больных (1950 г.) трое умерло со свищами. Поэтому мы категорически возражаем против лобэктомий с наложением на корень одного зажима.

Для ушивания корня доли без разделения его элементов мы в 40 случаях с успехом применили УКЛ-60. Важно только избежать повреждения основного ствола легочной артерии, для чего приходится предварительно перевязывать и пересекать часть сегментарных артерий. Остальные элементы корня пережимаются и отсекаются en masse. Плевризация не производится. В 1958 г. все лобэктомий выполняются с аппаратом УКЛ.

- Читать далее "Сегментарные резекции легкого. Показания к сегментарной резекции легкого"

Оглавление темы "Удаление долей и сегментов легких":
1. Лобэктомия. Хирургическая анатомия долей правого легкого
2. Удаление верхней доли правого легкого. Правосторонняя лобэктомия справа
3. Средняя лобэктомия и билобэктомия через задний доступ. Лобэктомии справа через передний доступ
4. Хирургическая анатомия долей левого легкого. Левосторонние лобэктомии через задний доступ
5. Нижняя лобэктомия слева. Левосторонние лобэктомии через передний доступ
6. Сегментарные резекции легкого. Показания к сегментарной резекции легкого
7. Сегментарное строение легких. Топография сегментов легких
8. Техника сегментарной резекции легкого. Обработка сегмента легкого
9. Осложнения сегментарной резекции легкого. Резекция сегментов правого легкого
10. Сегментарная резекция нижней доли правого легкого. Резекция сегментов левого легкого

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: