Первые этапы операции такие же, как и при верхней лобэктомии. Разделяется междолевая борозда, надсекается плевра, обнаруживается основной ствол артерии, отводится по направлению к верхней доле и перевязываются два ствола — артерия верхнего сегмента нижней доли и конечный ствол легочной артерии, направляющийся к базальным сегментам.
После этого целесообразно отодвинуть легкое от средостения, обнажить нижнюю легочную вену и перевязать ее, как и при пневмонэктомии.

Последним обрабатывается долевой бронх, который приходится пережимать в косом направлении непосредственно около главного бронха для того, чтобы захватить в шов верхний сегментарный бронх; долю удаляют; плевризация проводится по общим принципам; сшиваются листки медиастинальной плевры, и ткань оставшейся доли подшивают к средостению.

Передний оперативный доступ. Удаление верхней доли слева из переднего доступа более удобно, чем из заднего, так как при этом отсутствуют такие опасные моменты, как перевязка верхней сегментарной артерии и ушивание бронха непосредственно под основным стволом легочной артерии.

При переднем доступе сначала перевязывают верхнюю сегментарную вену, после этого, обычно одним стволом, — верхние сегментарные артерии, которые так трудно доступны сзади, затем —основной ствол легочной вены.

Следующим моментом является выделение и пересечение долевого бронха и только после этого пересекают заднюю сегментарную и лингулярную артерии. Все эти манипуляции выполняются легко. Сразу перевязать все сегментарные артерии, как это мы делаем при заднем доступе, здесь невозможно, так как последние две ветки находятся глубоко под бронхом, и доступ к ним возможен только после его пересечения. Это является некоторым неудобством переднего доступа.

Удаление нижней доли. Удаление нижней доли из переднего доступа представляет значительные трудности, так как для того, чтобы добраться к сегментарным артериям и бронхам, приходится вывихивать в рану всю верхнюю долю. Разделяют междолевую борозду, верхнюю долю полностью мобилизуют и выводят в рану, в глубине междолевой щели надсекают переходную складку плевры, обнажают основной ствол легочной артерии, выделяют и перевязывают сегментарные веточки, направляющиеся к нижней доле.
После этого мы получаем доступ к долевому бронху, и он может быть пересечен, культя ушита по общим правилам. Последней перевязывают нижнюю легочную вену.

Особенности удаления обеих долей из переднего и из заднего доступа таковы, что даже при пользовании наркозом для нижней лобэктомии лучше применять задний доступ, а для верхней — передний. Через передний доступ можно производить верхнюю лобэктомию под местной анестезией, при отсутствии у больного большого количества мокроты.

Описанная методика лобэктомии как из переднего, так и из заднего доступа является совершенной, так как при этом производится строго раздельная обработка элементов корня, а бронх отсекается у самого места его отхождения о.т главного бронха. Существуют и другие модификации лобэктомии. Так, Оверхольт, применяя задний доступ и в таком же порядке обрабатывая элементы корня, не отсекает долевой бронх, а выделяет его периферичнее и перевязывает в отдельности каждый сегментарный бронх прочной лигатурой.

Недостатком этого метода, на наш взгляд, является оставление длинной культи, а возможным преимуществом — предотвращение больших бронхиальных свищей, так как трудно предполагать, что все перевязанные сегментарные бронхи откроются.

Гораздо менее совершенной, на наш взгляд, является методика, применяемая Б. Э. Линбергом и Б. К. Осиповым. Они в большинстве случаев не производят выделение сосудов и бронха долей, а выделяют доли из сращений до самого корня, затем накладывают на корень один-два встречных прочных зажима, пережимают все ткани «en masse», а затем, постепенно отсекая ткани выше зажима, накладывают прошивные швы. Эту методику защищает А. Т. Лидский.

Подкупающей является простота операции и ненужность выделения сегментарных сосудов, что позволяет хирургу обходиться без знания сегментарной анатомии. Однако этот метод страдает крупными недостатками — культя остается длинной, бронх прошивается вместе с легочной тканью, которая легко некротизируется под нитками, они постепенно ослабляются, и культя бронха расходится, возникает бронхиальный свищ. Действительно, по словам самого Б. Э. Линберга и А. Т. Лидского, бронхиальные свищи после лобэктомий у них наблюдаются чуть ли не в половине случаев. При туберкулезе пользование такой методикой дает катастрофические последствия потому, что самопроизвольное закрытие бронхиальных свищей у туберкулезных больных происходит очень редко. У нас из 7 больных (1950 г.) трое умерло со свищами. Поэтому мы категорически возражаем против лобэктомий с наложением на корень одного зажима.

Для ушивания корня доли без разделения его элементов мы в 40 случаях с успехом применили УКЛ-60. Важно только избежать повреждения основного ствола легочной артерии, для чего приходится предварительно перевязывать и пересекать часть сегментарных артерий. Остальные элементы корня пережимаются и отсекаются en masse. Плевризация не производится. В 1958 г. все лобэктомий выполняются с аппаратом УКЛ.

- Читать далее "Сегментарные резекции легкого. Показания к сегментарной резекции легкого"