Техника задне-боковой торакотомии. Передне-боковой доступ

Мы проводим кожный разрез по ходу 5-го ребра. Ориентиром для него служит нижний угол лопатки при протянутых над головой руках. Нужно помнкть, что достаточно немного опустить руку, и разрез по лопатке окажется слишком низко. Разрез начинают отступя на 3 см от средней линии и ведут до задней подмышечной линии. После анестезии рассекают только кожу и подкожную клетчатку, сначала на1/3 или 1/2 длины, а после наложения зажимов — и до конца. «Поэтапные» разрезы очень важны, так как уменьшают кровопотерю. После разреза кожи инфильтрируют новокаином первый слой мышц и рассекают также по частям. Обнажают угол лопатки и отступя от него на 1 см вниз рассекают косо, почти вдоль волокон, большую ромбовидную мышцу.

Край большой зубчатой мышцы также надсекают косо приблизительно на 2—3 см. Рану обкладывают полотенцами, которые фиксируются цапками, и разводят ранорасширителем.

Обнажают ребра и, убедившись в правильном положении руки, выбирают межреберье, подлежащее рассечению: оно находится как раз против угла лопатки. Отодвигают большим крючком в медиальном направлении длинную мышцу спины, надсекая ее по краю. Вводят 20 мл новокаина в выбранном межреберье по направлению к позвоночнику. Надсекают надкостницу соседних ребер как можно медиальнее. Распатором реёра обнажают от надкостницы на протяжении 2 см и эти участки выкусываются кусачками Листона. En masse перевязывают межреберные мышцы вместе с нервом и сосудами и рассекают между двумя лигатурами. Париетальную плевру отслаивают от ребер в латеральном направлении пальцем, введенным в рану, и рассекают межреберье непосредственно по верхнему краю ребра.

Разрез продлевают дальше за мышцы, доводя его приблизительно до средней подмышечной линии. Если париентальная плевра не вскрылась ранее, то рассекаем ее по всей длине разреза. Рану обкладывают вторым слоем полотенец, после чего вставляют ранорасширитель, захватывающий ребра, и раздвигают на ширину около 10 см. Этого достаточно, чтобы немного отслоить легкое, если имеются спайки и сделать анестезию средостения.
Большинство хирургов применяют вскрытие плевральной полости по 5-му или 6-му межреберью. Эти же ребра подвергаются и резекции.

передне-боковой доступ

Передне-боковой доступ

Передне-боковым доступом пользуется подавляющее большинство хирургов, в частности у нас, в нашей стране, в клиниках А. Н. Бакулева, П. А. Куприянова, А. А. Вишневского, Ф. Г. Углова, И. С. Колесникова.

Анатомические слои, которые имеются на передней поверхности грудной стенки, состоят из кожи, подкожной клетчатки, фасций, большой грудной мышцы, малой грудной мышцы и далее передней зубчатой мышцы. /Ребра соединены с грудиной хрящом, имеющим длину от 2—3 до 4—5 см. Хрящ, подвергающийся различной степени окостенения в зависимости от возраста, имеет надхрящницу, которая значительно прочнее связана с ним, чем надкостница с костью. Отступя на 1 см от края грудины по внутренней поверхности грудной стенки проходит титечная артерия и вена, которые дают тонкие анастомозы к межреберным сосудам.

Кожный разрез, применяемый для вскрытия грудной клетки спереди, разные хирурги осуществляют по-разному. В клинике Бакулева кожа разрезается по выбранному межреберью от грудины до задней аксиллярной линии. В клинике Куприянова применяется дугообразный разрез, начинающийся от 3-го ребра, идущий вертикально и параллельно краю грудины до 4-го межреберья и до передней или средней аксиллярной линии.

У женщин кожный разрез рекомендуется делать ниже молочной железы по переходной складке кожи. Этим достигается косметичпость разреза и дополнительная герметичность, поскольку молочная железа своей задней поверхностью прикрывает разрез межреберья. При этом больные лежат на спине с отведенными руками.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, раздвигают рану, большую грудную мышцу рассекают почти вдоль волокон, а малую грудную почти поперек. Обнажают ребра, края раны раздвигают. Для вскрытия плевральной полости при различных операциях выбирают 3-е или 4-е, редко 5-е межреберье. Почти все хирурги вскрывают плевральную полость рассечением межреберья и пересечением хрящей, а к резекции ребер прибегают редко.

Количество пересекаемых хрящей и линия их пересечения различны. Некоторые хирурги отсекают их прямо у грудины с обязательной предварительной перевязкой a. mammaria, другие, наоборот, пересекают хрящи, отступив на 1,5 см от грудины и, таким образом, избегают необходимости перевязки артерии. Количество рассекаемых хрящей различно, оно варьирует от 1 до 4. При наличии мощного ранорасширителя и некоторого удлинения разреза кзади можно ограничиться рассечением межреберья, не задевая хрящей, и получить вполне достаточный доступ.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Обследование и лечение легочных больных":
1. Прицельная бронхография. Бронхоскопия в торакальной хирургии
2. Техника бронхоскопии. Исследование внешнего дыхания
3. Определение показателей внешнего дыхания. Бронхоспирометрия
4. Полиграфии и рентгенокимограммы. Оксиметрия при заболеваниях легких
5. Оценка функции сердца при болезнях легких. Лабораторные исследования у легочных больных
6. Показания к операции у легочных больных. Виды показаний к торакальным операциям
7. Противопоказания к торакальным операциям. Виды противопоказаний к операции у легочных больных
8. Противопоказания выявленные при инструментальном исследовании. Патология анализов
9. Оперативные доступы в торакальной хирургии. Задне-боковой доступ
10. Техника задне-боковой торакотомии. Передне-боковой доступ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: