Трансдиафрагмальные вмешательства. Техника диафрагмотомии при операциях

Трансдиафрагмальные вмешательства следует также рассматривать как пластические операции, особенно выбор направления разреза диафрагмы и последующее ушивание дефекта. В настоящее время операции с рассечением диафрагмы производятся при торакальных, чрезбрюшинных и тораколапаротомных доступах.

Заслуживает особого внимания выбор направления разреза, который всегда должен быть параллельным ходу мышечных пучков и не пересекать ветви диафрагмального нерва.

Торакальные трансдиафрагмальные операции производят обычно трансплеврально, реже — внеплеврально. Внеплевральный доступ применяют для вскрытия поддиафрагмальных абсцессов по А. В. Мельникову, а также при вмешательствах в области купола печени.

Трансплевральные диафрагмотомии получили широкое распространение в связи с достижениями современного обезболивания. Большинство хирургов отдают предпочтение этой методике при операциях по поюду опухолей кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, при удалении селезенки больших размеров с периопленитом, наложении портакавальных анастомозов и других вмешательствах. В наших наблюдениях диафрагмотомия произведена у 26 больных при трансдиафрагмальных операциях. Осложнений со стороны диафрагмы не отмечено.

трансдиафрагмальная операция

Трансдиафрагмальный доступ требует соблюдения определенной техники диафрагмотомии. Так, при трансплевральном подходе к кардии рекомендуется диафрагму рассекать параллельно ходу мышечных волокон по линии, идущей от наружного края левой прямой мышцы живота к пищеводному отверстию. Хотя при этом и пересекаются ветви диафрагмального нерва, однако это не приводит к релаксации диафрагмы. Анатомически обоснованными трансдиафрагмальными доступами являются лишь такие, при которых учитывается внутриорганная топография диафрагмального нерва.

Абдоминальный трансдиафрагмальный доступ применяют значительно реже, чем трансплевральный. В основном его используют при диафрагмокруротомии Ни А. Г. Савиных с целью раскрытия заднего средостения. Широкая чрезбрюшинная медиастинотомия отличает метод А. Г. Савиных (1957) от хиатотомии и небольших надсечений диафрагмы при трансплевральном выделении пищевода. Она дает возможность выполнить трансабдоминальную тотальную гастрэктомию, резекцию кардии и перемещение анастомоза кишки или желудка с пищеводом выше рассеченной диафрагмы.

Трансабдоминальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных выполняют из срединного доступа и лишь иногда при гиперстенической конституции используют левосторонний косой подреберный разрез. Для доступа к пищеводному отверстию диафрагмы рассекают левую треугольную связку печени и перевязывают ее, поскольку в ней могут располагаться добавочные желчные ходы. После мобилизации левой доли печени прошивают и перевязывают двумя лигатурами нижнюю диафрагмальную вену справа и слева от средней линии. Натяжением лигатур образуется складка диафрагмы, которую рассекают вместе с веной. Разрез сухожильной части диафрагмы проводят кпереди на 5—6 см, но предварительно от диафрагмы отслаивают перикард. Рассеченные края диафрагмы натягивают длинными зажимами и разрез продлевают кзади в сагиттальном направлении, рассекая мышечный край пищеводного отверстия.

Таким образом, сагиттальная диафрагмотомия на протяжении 7—8 см раскрывает заднее средостение. Дополнительное пересечение правой и левой ножек диафрагмы на уровне задней стенки пищевода дает возможность избежать вскрытия плевральных синусов и обеспечивает широкий доступ в заднее средостение. Следует отметить, что для лучшего доступа к правой ножке диафрагмы рекомендуется рассечь между лигатурами верхний отдел малого сальника. После наложения пищеводно-кишечного анастомоза он перемещается в средостение, а края диафрагмы фиксируются к прилежащим органам.

- Читать далее "Диафрагма в кардиохирургии. Выкраивание диафрагмальных лоскутов"

Оглавление темы "Диафрагмопластика в кардиохирургии":
1. Диафрагмопластика. Лечение кардиоспазма и ахалазии пищевода
2. Пластика диафрагмой дивертикулов пищевода. Перемещение диафрагмы
3. Пример пластики диафрагмой. Пример трансдиафрагмального доступа
4. Новообразования диафрагмы. Кисты диафрагмы
5. Трансдиафрагмальные вмешательства. Техника диафрагмотомии при операциях
6. Диафрагма в кардиохирургии. Выкраивание диафрагмальных лоскутов
7. Эффективность диафрагмопластики в кардиохирургии. Прогноз при диафрагмопластике
8. Диафрагмальный лоскут. Лоскут диафрагмы в отдаленном периоде после операции
9. Сердце и диафрагмальный лоскут. Новые капилляры между диафрагмой и сердцем после операции
10. Влияние диафрагмального лоскута на сердце. Кровоток между диафрагмальным лоскутом и сердцем

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: