А. А. Липко (1963) по рентгенологическим признакам различает 3 стадии скользящих грыж пищеводного отверстия: I стадия характеризуется пролабированием в грудную полость брюшной части пищевода и незначительной части кардиального отдела. Размер грыжи составляет 2—3 см, в вертикальном положении легко вправляется; II стадия отличается смещением в грудную полость брюшной части пищевода и кардиальной части желудка или преддверья на 5—6 см выше диафрагмы; III стадия сопровождается значительным смещением желудка. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от характера грыжи — скользящая или параэзофагеальная. Ввиду риска ущемления при параэзофагеальных грыжах показана операция.

При скользящих грыжах, независимо от величины их, хирургическое лечение не является абсолютно показанным. Только тяжелая клиническая картина и неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному вмешательству.

Б. В. Петровский с соавторами (1967), наблюдая около 700 больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в болыпинстве случаев отмечал явления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

Большинство исследователей отмечают отсутствие показаний для оперативного лечения скользящих грыж пищеводного отверстия. Обычно рекомендуется вертикальное положение после приема пищи, приподнятое изголовье в постели, назначение препаратов, снижающих желудочную секрецию, абсорбентов кислотности и соблюдение соответствующей диеты.

Хирургическое лечение показано лишь при мучительных проявлениях болезни и осложнениях (кровотечение, анемия, язвенный эзофагит, пептическая стриктура пищевода и другие).

Среди множества различных способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеется три основных принципа — гастропексия, пластика грыжевых ворот и комбинированные методы.

Большинство хирургов предпочитает трансабдоминальный доступ. В последний период более широкое применение находят трансплевральные вмешательства, хотя они несомненно являются более травматичными.

Мы использовали преимущественно трансабдоминальный доступ. Всего прооперировано 12 больных в возрасте 60—65 лет, из них мужчин — 6, женщин — 6. Трансторакальный доступ применяли у 4 больных; у остальных была произведена лапаротомия. Эзофагофундопликация по Ниссену выполнена в 8 случаях. При трансторакальном вмешательстве в 1 случае выполнена фундопликация и пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем ушивания его, а в 3 случаях — только пластика диафрагмы. У всех больных фундопликацию и пластику грыжевых ворот производили на желудочном зонде, введенном в пищевод. Все оперированные больные выздоровели. При контрольном обследовании через год рецидивов не отмечено.

В основу хирургического лечения грыж пищеводного отверстия положен патофизиологический принцип, так как одним лишь перемещением желудка в брюшную полость и пластикой грыжевых ворот не всегда достигают хорошего эффекта, особенно если не устранен желудочно-пищеводный рефлюкс. Поэтому операцией выбора остается фундопликация по Ниссену.

Оперативное вмешательство производят преимущественно трансабдоминально. При этом рассекают левую треугольную и венечную связки печени, а затем малый сальник между лигатурами выше от левой желудочной артерии и вверх до правого края пищеводного отверстия. Переднюю стенку пищеводно-диафрагмальной мембраны рассекают продольно вверху до диафрагмы и разводят медиальные ножки, после чего пальцем выделяют терминальный отдел пищевода. Пищевод придерживают-фиксатором из марли. Далее осуществляют мобилизацию кардии и дна желудка. Выполнение этого этапа операции заметно облегчается, если ввести пальцы в сальниковую сумку через дефект в малом сальнике или через рассеченную желудочно-ободочную связку слева.

- Читать далее "Пластика грыжи пищеводного отверстия. Фундопликация при хиатальной грыже"