Оперативный доступ к парастернальной грыже. Пластика парастернальной грыжи

Рентгенологические признаки варьируют в зависимости от характера содержимого грыжевого мешка. Так, кишечная петля представляется в виде неоднородного крупноячеистого затемнения. При наличии сальника в кардиодиафрагмальном углу выявляется интенсивная, однородная тень.

Контрастирование кишечника сернокислым барием или путем раздувания газом, а также пневмоперитонеум позволяют не только уточнить диагноз, но и решить вопрос о содержимом грыжевого мешка.

Клиническое течение парастернальных грыж большей частью бывает малосимптомным. Нередко они симулируют различные заболевания и выявлению их способствует лишь рентгенологическое исследование. Учитывая угрозу ущемления, операция является вполне обоснованным и радикальным методом хирургического лечения.

В качестве оперативного доступа используют трансабдоминальный и трансторакальный, последний особенно часто является методом выбора, когда нельзя c уверенностью исключить до операции патологию со стороны органов грудной клетки, требующую оперативного вмешательства, а также при подозрении на внутригрудные сращения.

парастернальная грыжа

Трансабдоминальный доступ является менее травматичным и более удобным при ушивании грыжевых ворот. Его чаще применяют при ущемленной парастернальной грыже. Преимущество вариантов такого доступа (верхняя срединная лапаротомия, трансректальный, косо-подреберный) отмечают Л. Г. Завгородний (1956), С. Я. Долецкий (1960), Б. В. Петровский и соавторы (1965), Zenker (1947) и другие.

Трансабдоминальный доступ дает возможность более полно провести ревизию содержимого грыжевого мешка и осуществить его перемещение. При узких грыжевых воротах края дефекта растягивают крючками или рассекают ножницами заднебоковой край его в латеральном направлении. При этом не исключена возможность развития такого осложнения, как пневмоторакс, что диктует необходимость применения эндотрахеального наркоза.

После вправления грыжевого содержимого и рассечения сращений производят перемещение грыжевого мешка путем выворачивания его с помощью кровеостанавливающих зажимов. Грыжевой мешок иссекают. При наличии прочных сращений, фиксирующих грыжевой мешок в грудной полости, допустимо оставление его неудаленным. Однако это требует в послеоперационном периоде повторных пункций в целях предупреждения инфицирования скапливающейся в нем жидкости.

Пластика грыжевых ворот производится П-образными матрацными швами, при создании дупликатуры с помощью второго ряда отдельных швов. Если у переднего края грыжевых ворот ткань диафрагмы отсутствует, тогда диафрагму подшивают к надкостнице грудины, надхрящнице ребер, межреберным мышцам и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота по методике А. А. Троянова.

Трансторакальный доступ проводится через VII межреберье. Пересечение реберной дуги значительно расширяет подход и облегчает пластику грыжевых ворот. При этом со стороны плевральной полости в сердечно-диафрагмальном углу под плеврой обнаруживают округлое образование. После рассечения плевры над этим образованием тупо выделяется грыжевой мешок или жировой комок. Обычно ножка жировика уходит под диафрагму через грыжевые ворота. При наличии предбрюшинного жировика или гантелевидной липомы операция предусматривает рассечение брюшины в целях ревизии брюшной полости. Липому удаляют путем вылущивания через отверстие в диафрагме. При наличии грыжевого мешка его вскрывают, вправляют содержащиеся в нем органы, а сам мешок иссекают с последующим ушиванием шейки.

Пластика грыжевых ворот осуществляется по методу А. А. Троянова путем подшивания края диафрагмы к боковой стенке грудной клетки. Б. В. Петровский и соавторы (1965) рекомендуют проведение швов через заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и надхрящницу ребер. Kuntzcn (1957) предлагает прошивать край диафрагмы П-образными швами. Затем специальным стиллетом прокалывается вся толща грудной стенки и концы нитей выводятся наружу через один прокол. При этом нити проводят выше и ниже ребра. При завязывании нити узлы погружают в подкожную клетчатку до ребер. Отрицательной стороной этого метода является опасность постепенного ослабления швов в результате интерпозиции над ребром подкожного жирового слоя.

Большинство хирургов отмечают, что пластика при парастернальных грыжах диафрагмы надежно обеспечивается путем подшивания края диафрагмы к межреберным мышцам и надкостнице ребер по одному из указанных выше методов.

- Читать далее "Пояснично-реберные диафрагмальные грыжи. Грыжи диафрагмы атипичных локализаций"

Оглавление темы "Грыжи и релаксации диафрагмы":
1. Операция при парастернальной грыже диафрагмы. Симптомы парастернальной грыжи
2. Оперативный доступ к парастернальной грыже. Пластика парастернальной грыжи
3. Пояснично-реберные диафрагмальные грыжи. Грыжи диафрагмы атипичных локализаций
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника грыж пищеводного отверстия
5. Скользящие грыжи пищеводного отверстия. Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
6. Пластика грыжи пищеводного отверстия. Фундопликация при хиатальной грыже
7. Короткий пищевод. Операции при коротком пищеводе
8. Прогноз пластики грыжи пищеводного отверстия. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия
9. Релаксация диафрагмы. Пример диагностики и лечения релаксации диафрагмы
10. Пластика релаксации диафрагмы. Пример пластики купола диафрагмы при релаксации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: