Парастернальные диафрагмальные грыжи. Клинический пример парастернальной грыжи диафрагмы

Приобретенные грыжи нетравматического происхождения или так называемые грыжи слабых зон, естественных отверстий диафрагмы и атипических локализаций обычно развиваются постепенно, появляются в различном возрасте и характеризуются наличием грыжевого мешка, состоящего из брюшины и париетальной плевры. По своему характеру они бывают вправимыми, невправимыми и ущемленными. Клиническая картина зависит от локализации грыжи, а также размеров и содержимого грыжевого мешка.

Парастернальные грыжи. Образование парастернальных грыж в значительной мере обусловлено наличием пред существую щей грудино-реберной щели Ларрея. Именно этим объясняют большую частоту правосторонних грыж, так как слева большая часть треугольника прикрыта перикардом и сердцем, образуя своего рода защиту от присасывающего действия грудной полости. Эти грыжи могут быть врожденными и приобретенными. По данным Harrington (1955), 80% парастернальных грыж являются приобретенными. В происхождении их имеет определенное значение травма или интенсивная физическая нагрузка, сопровождающаяся резким повышением внутрибрюшного давления.

В патогенетической связи с парастернальны-ми грыжами находятся липомы этой же локализации. Известно, что парастернальные липомы образуются из предбрюшинной жировой клетчатки, которая расположена справа в поддиафрагмальном пространстве. По мере своего роста липома проникает через грудино-реберную щель в сердечно-диафрагмальный угол переднего средостения (В. Л. Маневич, 1963; И. Д. Кузнецов, 1964, и др.). При этом способствующими факторами являются ожирение, снижение тонуса диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления и ряд других обстоятельств.

По мнению Е. А. Немиро и Н. А. Балыня (1970), липома, проникая через расширенную грудино-реберную щель, как правило, захватывает вместе с собой часть брюшины в виде конуса. Этот перитонеальный конус в последующем превращается в грыжевой мешок.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) подразделяют парастернальные грыжи на ретрокостостернальные и ретростернальные. Содержимым парастернальной грыжи чаще всего является предбрюшинный жир, поперечная ободочная кишка или большой сальник. Клинический симптомокомплекс в определенной мере зависит от характера органов, которые находятся в грыжевом мешке. Нередко парастернальные грыжи протекают бессимптомно и их обнаруживают только при профилактических рентгенологических исследованиях. Иногда эти грыжи ошибочно расценивают как целомическую кисту перикарда.
В наших наблюдениях операции по поводу парастернальных грыж были произведены у 5 больных. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

диафрагмальные грыжи

Больной В., 30 лет. Поступил в клинику 16/II 1971 г. с диагнозом: правосторонняя грыжа диафрагмы; сопутствующие заболевания. — ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана без нарушения кровообращения; субкомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника.
При поступлении жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды; отрыжка пищей, запоры.

Впервые 6 лет назад при рентгенологическом обследовании была выявлена диафрагмальная грыжа, но жалобы отсутствовали. Спустя год появились указанные выше жалобы. С 11-летнего возраста болеет ревмокардитом, периодически получает профилактическое противорецидивное лечение. В детстве болел корью, скарлатиной, а в возрасте 20 лет — брюшным тифом.

Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, на верхушке 1 тон усилен, выслушивается грубый систолический шум, проводящийся до средней подмышечной линии. Акцент II тона на легочной артерии. Пульс 80 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Над легкими перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, несколько ослаблено справа ниже угла лопатки. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Данные ЭКГ и ФКГ: умеренно выраженная недостаточность митрального клапана. При рентгеноскопии грудной клетки и желудка справа над диафрагмой обнаружена патологическая тень, прилежащая к контуру сердца и передней грудной стенке. Верхние контуры тени четкие, интенсивность ее неоднородная — отдельные просветления и перетяжки типа гаустр. Подвижность куполов диафрагмы удовлетворительная, синусы свободны.

Пищевод и кардия не изменены. Желудок гипотоничен, расположен низко, содержит избыточный гиперсекреторный слой жидкости. Рельеф слизистой представлен грубыми, утолщенными, расширенными и извилистыми складками. Привратник деформирован и расположен эксцентрично. В области перехода в луковицу двенадцатиперстной кишки определяется язвенная ниша, болезненная при пальпации. Луковица двенадцатиперстной кишки не выполняется. Эвакуация желудка замедлена (спустя 1,5 ч после введения в желудке определяется половина контрастной взвеси).
Полностью опорожнение наступило через 24 ч. Начальный отдел поперечной ободочной кишки и печеночный угол смещены в грудную клетку над диафрагмой справа.

Диагноз — ретрокостостернальная грыжа справа, язвенная болезнь желудка, субкомпенсированный стеноз привратника.
Анализ желудочного сока. Максимальные цифры: общая кислотность — 52, свободная — 24, связанная — 8.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Диафрагмальные грыжи":
1. Диафрагмальные грыжи. Виды диафрагмальных грыж
2. Классификация диафрагмальных грыж. Клиника диафрагмальных грыж
3. Врожденные грыжи диафрагмы. Классификация врожденных диафрагмальных грыж
4. Течение врожденной грыжи диафрагмы. Лечение врожденных диафрагмальных грыж
5. Методы пластики врожденных диафрагмальных грыж. Эффективность лечения врожденных грыж диафрагмы
6. Травматические диафрагмальные грыжи. Клиника и осложнения травматических грыж диафрагмы
7. Диагностика посттравматических грыж диафрагмы. Лечение травматических диафрагмальных грыж
8. Техника пластики разрывов диафрагмы. Пример лечения травматической диафрагмальной грыжи
9. Осложнения диафрагмальных грыж. Пример лечения осложненной диафрагмальной грыжи после травмы
10. Парастернальные диафрагмальные грыжи. Клинический пример парастернальной грыжи диафрагмы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: