Летальность при перитоните. Клинический пример летального случая от перитонита

За период с 1991 по 2001 г. в клинике находились 254 ребенка, у которых после острых хирургических заболеваний брюшной полости и травм развился разлитой гнойный перитонит (гнойный или каловый), протекавший с различными осложнениями. Из этого числа (в возрасте от 2 до 15 лет) умерли 12 детей — летальность составила 4,12%. Среди 12 умерших от острого перитонита не было детей с перитонитом, развившимся после первичных операций, проведенных в клинике, — все они поступили после того, как в районных больницах области уже были сделаны лапаротомии и релапаротомии (у одного ребенка сделано 6 лапаротомии). В число умерших включены и дети, доставленные в клинику в предагональном состоянии, из которых 2 сразу же переведены на ИВЛ, а один ребенок умер через 5 ч после поступления и провести у них весь комплекс необходимых лечебных мероприятий просто не было времени.

Таким образом, если проанализировать летальность при перитоните больных, лечившихся в клинике по разработанным методам, то летальность составит 3,5 %.
Тяжесть состояния умерших больных может иллюстрировать следующее наблюдение.

Больная П., 14 лет, поступила в клинику 23.08.2000 г. с разлитым гнойным перитонитом, возникшим после спаечной кишечной непроходимости с некрозом кишки и ее резекции, несостоятельностью швов анастомоза, эндометритом после самопроизвольных родов в 26 нед и другими осложнениями в крайне тяжелом состоянии, находилась на ИВЛ и умерла через 33 ч после поступления в клинику 25.08.2000 г.

Из анамнеза известно, что в дошкольном возрасте перенесла травму живота с разрывом левой почки, которая была удалена. 11.08 появились боли в животе, задержка стула 2 сут, по поводу чего поступила в сельскую больницу с диагнозом "гастрит". Через сутки с болями в животе и рвотой переведена в общее хирургическое отделение районной больницы, где заподозрен острый панкреатит. Амилаза крови — 7,5 ед/мл. Больная оставлена для наблюдения: рвота с примесью желчи сохраняется, бледность кожных покровов, субфебрильная температура, стул задержан. Живот болезненный, увеличен за счет 26-недельной беременности. Пульс 80 уд/мин. Симптомов раздражения брюшины нет. При обзорной рентгенографии брюшной полости признаков кишечной непроходимости не обнаружено. Получала внутривенно солевые растворы, аминокислоты, спазмолитики.

Через 2 дня после начала заболевания (14.08) появились симптомы перитонита, при УЗИ — картина кишечной непроходимости. Осмотр гинеколога: зев шейки матки сомкнут, выделений нет. В этот же день произведена лапаротомия под эндотрахеальным наркозом, при которой обнаружены мутный выпот, выраженный спаечный процесс, ущемление петли тонкой кишки, которая уже была темно-багрового цвета и перекручена на 360°. Произведены санация брюшной полости, деторсия кишки, согревание ее, введение раствора новокаина в брыжейку. Появилась перистальтика петли, кишка признана жизнеспособной. Брюшная полость дренирована и ушита. После операции находилась в реанимационном отделении, где проводилась энергичная детоксикационная, заместительная и антибиотикотерапия.

Через 2 сут из дренажа появилось каловое отделяемое. Срочная релапаротомия, в тонкой кишке, которая была ущемлена, обнаружены два перфорационных отверстия. Вместо резекции этой петли произведено ушивание перфораций, что было объяснено ухудшением состояния больной. Повторная санация брюшной полости. Матка занимает практически всю брюшную полость, операция закончена лапаростомией. Продолжала получать инфузионную терапию: белковые и солевые препараты внутривенно, сердечные средства, детокси-кационную и антибактериальную терапию. Состояние несколько улучшилось, исчезла тахикардия, находится в сознании, продолжается ИВЛ.

перитонит у детей

Через сутки релапаротомия: лаваж брюшной полости, петля тонкой кишки не жизнеспособна — резецирована. Анастомоз бок в бок. Интубация кишки до анастомоза. Состояние больной ухудшилось: АД нестабильно — от 120—100 до 90—60 мм рт.ст. Тахикардия. Сознание спутанное. В этот день произошли самопроизвольные роды мертвым плодом.

Через 5 дней после последней операции (18.08) проведен повторный лаваж брюшной полости. При этом в ней обнаружено 1,5 л жидкого гноя. Анастомоз состоятелен. В 50 см от связки Трейтца перфорационное отверстие, которое ушито.

Состояние остается тяжелым, температура тела до 38,6 °С, 100/60—130/80 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин, диурез сохранен до 1 л в сутки, по кишечному зонду выделено 1,5 л, а из желудочного 150 мл. Живот умеренно вздут, перистальтика выслушивается. Из раны гнойное отделяемое. Дыхание жесткое, продолжается ИВЛ.

За время нахождения в районной больнице получала внутривенно растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез, солевые растворы до 3 л в сутки, эритроцитную массу и другие средства. Антибиотики: цефазолин по 1,0 г 4 раза в сутки, гентамицин — 80 мг 2 раза в сутки, метрогил по 100 мл 2 раза, комплекс витаминов, анальгетики. В крови: Нb 118 г/л; эр. 3,7 • 1012/л; л. 7,8 • 109/л; СОЭ 64 мм/ч. В моче: относительная плотность 1042; белок 0,33. Белок крови 65 г/л; глюкоза 3,6 ммоль/л; креатинин 200 мкмоль/л; билирубин 24 мкмоль/л; протромбин 63 %; фибриноген 3,8 г/л; калий 2,9 ммоль/л. В крайне тяжелом состоянии на ИВЛ поздно вечером переведена в детское хирургическое отделение МОНИКИ (23.08). Взята в операционную по поводу продолжающегося перитонита. Перед операцией получала метрогил, мандол, амикацин, лазикс, эуфиллин, церукал, прозерин, реополиглюкин, иммуноглобулин 2 дозы, ингибиторы протеаз; инфузионную терапию: глюкозу, электролиты, белковые препараты. Назначен комплекс диагностических исследований гуморального и органного гомеостаза.

При поступлении температура тела 39,9 °С, пульс 150 уд/мин, цианоз губ, АД 107/37 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, дыхание справа ослаблено, а на рентгенограмме легкие пониженной прозрачности. Живот мягкий, на его пальпацию не реагирует, перистальтика кишечника не выслушивается, печень выступает на 2—3 см. Из утла раны гнойное отделяемое, кровянистое отделяемое из влагалища. По кишечному зонду скудное отделяемое. Экспресс-анализ: Na 172 ммоль/л, К 1,7 ммоль/л, креатинин 366 мкмоль/л, белок крови 80 г/л, НЬ 104 г/л, эр. 3,7 • 1012/л, л. 14,8 • 109/л, ммц. 1, п. 9, с. 80, э. 1,6. 0, лимф. 7, мон. 2, СОЭ 62 мм/ч. Моча — кислая, относительная плотность 1020, л. 30—50 в поле зрения, рН 7,451, РСО2 42 мм рт.ст., PО2 131 мм рт.ст. Рентгенологически — правосторонняя пневмония. Длительность кровотечения — 40 с, средние молекулы — 0,574 усл. ед. На ЭКГ — морфология зубца ST—T обусловлена токсикокардиальным синдромом. Больная осмотрена гинекологом и невропатологом. Последним констатирована кома. После указанной выше предоперационной подготовки под интубационным наркозом произведена уже 5-я лапаротомия, во время которой из брюшной полости удалено большое количество жидкого гноя и обнаружена несостоятельность одного шва анастомоза, которая ушита двухрядным швом. Конец кишечного зонда в 20 см выше анастомоза, анастомоз проходим. При разделении межкишечных спаек вскрыто 4 абсцесса, ликвидирована частичная кишечная непроходимость. Матка размером 12x16 см, тестовидной консистенции, придатки не изменены.

Брюшная полость санирована раствором диоксидина. Заново установлены дренажи, дренированы латеральные каналы, подпеченочное пространство и малый таз. Брюшная полость ушита.

Несмотря на проводимое лечение, через 17 ч после операции наступила смерть. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпали: спаечная тонкокишечная непроходимость с ущемлением и некрозом тонкой кишки, заворотом ее на 360°, состояние после 5 лапаротомий, резекции тонкой кишки и ушивания перфорационных отверстий; осложнения: некроз и перфорация ранее ущемленной тонкой кишки, разлитой гнойный перитонит, двусторонняя абсцедирующая пневмония, отек головного мозга, дистрофия внутренних органов, пролежень крестцовой области. Сопутствующий диагноз: в прошлом удалена левая почка по поводу травмы, самопроизвольные роды при 26-недельной беременности, эндометрит.

На первых этапах заболевания и хирургического лечения в районной больнице девочка была оперирована общими хирургами. В период от начала заболевания до поступления в институт был допущен ряд ошибок, которые противоречат установкам, выработанным в детской хирургической клинике.

1. Первичная госпитализация должна была быть не в больницу с терапевтическим профилем, а в хирургический стационар как больной с болями в животе и беременностью 26 нед.
2. Диагноз острой кишечной непроходимости установлен поздно, возможно, в связи с тем, что больная сутки находилась в терапевтическом стационаре.
3. При первичной операции неправильно оценена жизнеспособность кишки.
4. При разлитом гнойном перитоните и некрозе кишки не следовало накладывать анастомоз после ее резекции, а нужно было вывести энтеростому.
5. Интубация кишки проведена не за анастомоз, а до него.

- Читать далее "Причины смерти при перитоните. Зависит ли смертность при перитоните от врача?"

Оглавление темы "Лечение перитонита. Деструктивная пневмония":
1. Иммунотерапия при перитоните. Коррекция иммунитета при перитоните
2. Дефекты нейтрофильного фагоцитоза при перитоните. Коррекция В-системы иммунитета при перитоните
3. Иммунитет при осложненном перитоните. Виды терапии гнойного перитонита
4. Осложненный перитонит у детей. Особенности детского осложненного перитонита
5. Иммунный ответ при детском перитоните. Интоксикация при перитоните у детей
6. Летальность при перитоните. Клинический пример летального случая от перитонита
7. Причины смерти при перитоните. Зависит ли смертность при перитоните от врача?
8. Распространенность деструктивной пневмонии. Структура деструктивной пневмонии
9. Возбудители деструктивной пневмонии. Иммунитет при деструктивной пневмонии
10. Смена возбудителя деструктивной пневмонии. Затяжное течение деструктивной пневмонии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: