В клинике разработана методика вскрытия межпетельных абсцессов через локальную лапаротомию, проводимую по УЗ-разметке.
Показания к применению микролапаротомии следующие.
1. Наличие не более 2 отчетливо визуализируемых гнойных образований, расположенных межпетельно и хорошо отграниченных от брюшной полости.
2. Отсутствие данных о прогрессирующем перитоните и кишечной непроходимости.
3. Известна этиология абсцессов.

Разметка абсцессов на коже проводилась линейным датчиком. Измеряли диаметр в трех проекциях, расстояние до передней, задней поверхностей и центра образования. При замерах глубины старались не производить давления на переднюю брюшную стенку, так как смещение органов при этом может быть существенным. Разметка проводилась в том положении, в котором больной будет находиться на операционном столе, с опорожненным мочевым пузырем. Отмечалась близость расположения послеоперационных швов и дренажей.

Для микролапаротомии больного укладывали на операционный стол в том положении, в котором патологический очаг в брюшной полости был наиболее легко доступен, что определялось по результатам УЗИ. Датчик помещали в стерильный полиэтиленовый пакет с небольшим количеством спирта или стерильного геля для устранения воздуха. В дальнейшем 70 % спирт использовался в качестве проводника УЗ-волн. После общей анестезии УЗИ повторяли с целью уточнения локализации и глубины расположения абсцесса. В условиях мышечной релаксации мы неоднократно наблюдали некоторое смещение оптимальной точки разреза. Затем ребенку выполняли локальную лапаротомию. Разрез производили непосредственно над очагом и длина его не превышала нескольких сантиметров. Разведение прилежащих тканей и вскрытие абсцесса производили тупым путем. Абсцесс дренировали.

Всего было проведено 21 малое инвазивное вмешательство по УЗ-разметке у 19 детей для санации 18 межпетельных абсцессов, 2 абсцессов забрюшинного пространства и 1 абсцесса латерального канала. После снятия 1—2 швов с лапаротомной раны были дренированы 9 абсцессов, 3 больным было выполнено изменение положения дренажа, 9 абсцессов санированы путем микролапаротомии. Кроме того, с использованием микролапаротомии было извлечено 3 инородных тела (салфетки) из подпеченочного пространства, мезо- и гипогастральной области (с которыми больные поступили в клинику).
Осложнений не было. Повторных широких лапаротомий не потребовалось ни в одном случае.

Больная Б., 2 лет, поступила в отделение 16.01.96 г. с диагнозом: состояние после лапаротомий (14.01.96 г.) по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого калового перитонита. Состояние ребенка тяжелое. Температура тела 38,2 °С; ЧСС 108 уд/мин. Тоны сердца четкие, ритмичные. Дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Живот вздут, при пальпации болезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см. В анализах: Нb 108 г/л; л. 16 • 109/л; ммц. 5, СОЭ 30 мм/ч. С-реактивный белок положительный. При УЗИ в день поступления отмечено увеличение печени, расширение петель тонкой кишки со снижением перистальтической активности, незначительное количество выпота в тазе. Через 4 дня наступило резкое ухудшение состояния, появились рвота, интенсивные боли в животе. 21.01 с диагнозом "спаечная кишечная непроходимость" ребенок был оперирован. На операции: спаечная кишечная непроходимость, перфорация тощей кишки.

24.01 при динамическом УЗИ в полости таза обнаружено образование размером 3x3,2x3 см с нечетким контуром, однородным гипоэхогенным содержимым. Дано заключение об абсцессе полости таза. 25.01 после разметки образования на коже доступом через нижний угол лапаротомной раны через снятые швы произведено дренирование абсцесса. Получено 7,0 мл густого гноя. В посевах выделена Е. faecalis.

Однако ребенок продолжал лихорадить до 38 °С. В крови — выражены признаки воспаления. При УЗИ через 7 дней последнего вмешательства в эпигастральной области, между желудком и селезенкой, обнаружено гипоэхогенное образование размером 4,5x2,5x4см, с четким, ровным контуром, однородным, анэхогенным содержимым. Приблизительный объем 40 мл. Заключение: патологический коллектор жидкости — абсцесс?. Произведена разметка образования на коже.

В тот же день через дополнительный разрез длиной 3—4 см, выполненный в намеченной при УЗИ точке, произведено вскрытие и дренирование полости. Получено 30,0 мл мутного выпота.

Температура тела и количество лейкоцитов пришли в норму через 2 дня, через 6 сут нормализовалась СОЭ. Через 29 сут девочка в удовлетворительном состоянии выписана домой.

В посевах наиболее часто высевались культуры Е. coli — в 35,5 % (27) и золотистого стафилококка — 15,8 % (12). В 18,4 % (14) были выделены ассоциации микроорганизмов. Анаэробная флора была выделена у 1 ребенка, что составило 1,3 %. У 5 больных (6,6 %) роста бактерий не обнаружено. В остальных случаях в посевах обнаружены: St. epidermalis, St. haemolyticus, Sir. viridans, Str. faecium, Ent. fecalis, Ps. aeruginosa, Ps. vulgaris, Kl. pneumonia.
Средний срок дренирования абсцессов различных локализаций составил 11 сут.

Для группы детей, у которых абсцессы брюшной полости были единственным осложнением перитонита (46 человек), средний койко-день составил 21,2 дня (от 7 до 36 сут). Для детей с множественной патологией средний койко-день — 31,6 сут (от 16 до 62 сут). Для всех больных с абсцессами средний срок пребывания в стационаре составил 25,7 сут за счет лечения основного заболевания — перитонита.

- Читать далее "Предоперационная подготовка при гнойном перитоните. Детоксикационная терапия перитонита"