Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса

Следует отметить, что закрытым операциям подвергались более пожилые больные (средний возраст 53 года, а в группе открытых операций — 41,4 лет) с выраженной сердечной и сопутствующей патологией, которая даже и при недлительном искусственном кровообращении представляла бы большой риск или была противопоказана. Операция без кардиотомии в среднем имела на 45 мин меньшую продолжительность.

В целом получен положительный клинический эффект у 101 больного (90%). Надо обратить внимание на то, что случаи неудачи в создании полной АВ блокады не всегда нужно относить к плохим результатам или определять как «без изменений». В ряде случаев наступает понижение АВ проводимости, а в других, хотя изменения АВ проводимости не произошли, пароксизмы НЖТ становятся менее частыми или полностью исчезают. Этот интересный феномен наблюдался рядом авторов (Шумаков В. И. и др.; Baird и др. и др.).

Так, Pritchett и др. (1979) описали больного, у которого возникла лишь неполная АВ блокада I степени, а частые пароксизмы тахикардии из-за ри-энтри в АВ узле на протяжении 23 мес после операции больше не повторялись. В другом случае у больного с постоянной мерцательной аритмией полная АВ блокада исчезла через 2 мес после операции, однако, если до операции при интенсивном лечении не удавалось получить замедление частоты сокращений желудочков, то в послеоперационном периоде при средних дозах дигоксина частоту удалось поддерживать в пределах 70—85 в 1 мин.
Следовательно, необходимо глубже исследовать механизмы тахикардии типа ри-энтри, особенно ри-энтри в АВ узле, и стремиться к операциям, при которых удается сохранить АВ проведение.

Мы изучали также отдаленные результаты (до 12 лет) больных, которым была создана стойкая полная АВ блокада. У всех больных пароксизмы не наблюдаются, что положительно влияет на физическое и психосоциальное их состояние. 78% оперированных не имеют жалоб и вернулись полностью к активной жизни и труду. Некоторые имеют жалобы, которые сводятся по своей характеристике к двум причинам. Первая — больные, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, чувствуют приближение приступа и его проявления —- чувство жара в спине, тошноту, общую слабость; при этом можно заметить наполненную пульсацию шейных вен; при электрокардиографическом контроле указанные изменения совпадают с наступлением НЖТ.

Интересны при таком состоянии исследования гемодинамики. Даже при ЭС желудочков в фиксированном ритме можно наблюдать повышение систолического объема на 10—20 мл в то время, когда сокращения предсердия наблюдаются в течение 0,12—0,28 с перед комплексом QRS. Моменты несовпадения нредсердной и желудочковой активности и особенно приступообразное исчезновение регулярных сокращений предсердий обусловливают вышеуказанные неприятные ощущения больного. Психотерапевтические мероприятия, подкрепленные тем фактом, что пульс остается неизмененным, оказывали в большинстве случаев положительное влияние.

разрушение пучка гиса

Второе, на что важно обратить внимание, это гемодинамика. Она зависит от дооперационного состояния сердечной мышцы (это обусловлено основной патологией, длительностью и выраженностью пароксизмов и др.) и в определенной степени от предсердно-желудочкового синхронизма. Он, в свою очередь, связан с тем, насколько часто продолжают наступать пароксизмы в предсердиях (или имеется постоянная тахикардия), и зависит от вида электрокардиостимулятора. Понятно, что и при отсутствии пароксизма асинхронизм в деятельности предсердий и желудочков сохраняется в результате полной АВ блокады.

Этот асинхронизм можно устранить лишь посредством применения управляемого Р-волной или последовательного (секвенциального) электростимулятора. Однако наличие частых нарушений предсердного ритма, в первую очередь мерцания-трепетания предсердий, весьма сужает показания к применению таких стимуляторов, а также и к разного типа антитахикардических стимуляторов. Практически при недостаточности большого круга кровообращения у больных с созданной полной АВ блокадой остается выбор наиболее оптимальных частот стимуляции в сочетании с медикаментозной терапией.

Среди оперированных нами больных в ближайшем послеоперационном периоде более или менее интенсивную терапию в связи с явлениями недостаточности кровообращения приходилось проводить у 24,6% человек (в 18 случаях из 22 после операций с искусственным кровообращением). В отдаленном периоде лишь 8 больных жаловались на одышку при средней физической нагрузке, 4 из них — на периферические отеки, в связи с чем они регулярно принимали сердечные гликозиды и диуретики. Частота ЭС у них, к сожалению, не изменялась и составляла от 67 до 72 имп/мин.

Надо отметить, что пятеро из них и до операции имели явления недостаточности кровообращения. С другой стороны, у 9 наших больных, у которых до операции имелись нарушения кровообращения (II—III класс по Нью-Йоркской класссификации) в результате коррекции ритма и у 4 — клапанных пороков, перешли в класс I. Аналогичную картину видим и в сообщениях других авторов. Например, Klein и др. (1980) у 8 из 22 больных в послеоперационном периоде наблюдали выраженную недостаточность кровообращения.

С другой стороны, проведенные нами методом тетраполярной реографии гемодинамические исследования показывают, что, несмотря на наличие АВ асинхронизма, имеется статистически выраженное повышение систолического объема и сердечного индекса после операции, особенно у больных, у которых имела место постоянная или почти постоянная тахикардия — тахиаритмия или произведена также коррекция пороков клапанов.

Если взвесить состояние и симптоматику больных с пароксизмами НЖТ до операции и после создания полной АВ блокады, а также после устранения пароксизмов НЖТ, убеждаешься, что создание другой патологии оправдывается при строгом соблюдении показаний. При этом нельзя не учитывать, что в отличие от нелого ряда операций, сразу улучшающих гемодинамику больного (врожденные и приобретенные пороки, реваскуляризация миокарда и др.), здесь гемодинамика улучшается лишь у тех больных с НЖТ, у которых имели место частые, почти непрерывные пароксизмы или постоянная тахикардия, у остальных же в определенной степени вначале состояние ухудшается из-за нарушения АВ синхронизма и операционной травмы.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":
  1. Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
  2. Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
  3. Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
  4. Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
  5. Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
  6. Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
  7. Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
  8. Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
  9. Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
  10. Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: