Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса
Следует отметить, что закрытым операциям подвергались более пожилые больные (средний возраст 53 года, а в группе открытых операций — 41,4 лет) с выраженной сердечной и сопутствующей патологией, которая даже и при недлительном искусственном кровообращении представляла бы большой риск или была противопоказана. Операция без кардиотомии в среднем имела на 45 мин меньшую продолжительность.
В целом получен положительный клинический эффект у 101 больного (90%). Надо обратить внимание на то, что случаи неудачи в создании полной АВ блокады не всегда нужно относить к плохим результатам или определять как «без изменений». В ряде случаев наступает понижение АВ проводимости, а в других, хотя изменения АВ проводимости не произошли, пароксизмы НЖТ становятся менее частыми или полностью исчезают. Этот интересный феномен наблюдался рядом авторов (Шумаков В. И. и др.; Baird и др. и др.).
Так, Pritchett и др. (1979) описали больного, у которого возникла лишь неполная АВ блокада I степени, а частые пароксизмы тахикардии из-за ри-энтри в АВ узле на протяжении 23 мес после операции больше не повторялись. В другом случае у больного с постоянной мерцательной аритмией полная АВ блокада исчезла через 2 мес после операции, однако, если до операции при интенсивном лечении не удавалось получить замедление частоты сокращений желудочков, то в послеоперационном периоде при средних дозах дигоксина частоту удалось поддерживать в пределах 70—85 в 1 мин.
Следовательно, необходимо глубже исследовать механизмы тахикардии типа ри-энтри, особенно ри-энтри в АВ узле, и стремиться к операциям, при которых удается сохранить АВ проведение.
Мы изучали также отдаленные результаты (до 12 лет) больных, которым была создана стойкая полная АВ блокада. У всех больных пароксизмы не наблюдаются, что положительно влияет на физическое и психосоциальное их состояние. 78% оперированных не имеют жалоб и вернулись полностью к активной жизни и труду. Некоторые имеют жалобы, которые сводятся по своей характеристике к двум причинам. Первая — больные, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, чувствуют приближение приступа и его проявления —- чувство жара в спине, тошноту, общую слабость; при этом можно заметить наполненную пульсацию шейных вен; при электрокардиографическом контроле указанные изменения совпадают с наступлением НЖТ.
Интересны при таком состоянии исследования гемодинамики. Даже при ЭС желудочков в фиксированном ритме можно наблюдать повышение систолического объема на 10—20 мл в то время, когда сокращения предсердия наблюдаются в течение 0,12—0,28 с перед комплексом QRS. Моменты несовпадения нредсердной и желудочковой активности и особенно приступообразное исчезновение регулярных сокращений предсердий обусловливают вышеуказанные неприятные ощущения больного. Психотерапевтические мероприятия, подкрепленные тем фактом, что пульс остается неизмененным, оказывали в большинстве случаев положительное влияние.
Второе, на что важно обратить внимание, это гемодинамика. Она зависит от дооперационного состояния сердечной мышцы (это обусловлено основной патологией, длительностью и выраженностью пароксизмов и др.) и в определенной степени от предсердно-желудочкового синхронизма. Он, в свою очередь, связан с тем, насколько часто продолжают наступать пароксизмы в предсердиях (или имеется постоянная тахикардия), и зависит от вида электрокардиостимулятора. Понятно, что и при отсутствии пароксизма асинхронизм в деятельности предсердий и желудочков сохраняется в результате полной АВ блокады.
Этот асинхронизм можно устранить лишь посредством применения управляемого Р-волной или последовательного (секвенциального) электростимулятора. Однако наличие частых нарушений предсердного ритма, в первую очередь мерцания-трепетания предсердий, весьма сужает показания к применению таких стимуляторов, а также и к разного типа антитахикардических стимуляторов. Практически при недостаточности большого круга кровообращения у больных с созданной полной АВ блокадой остается выбор наиболее оптимальных частот стимуляции в сочетании с медикаментозной терапией.
Среди оперированных нами больных в ближайшем послеоперационном периоде более или менее интенсивную терапию в связи с явлениями недостаточности кровообращения приходилось проводить у 24,6% человек (в 18 случаях из 22 после операций с искусственным кровообращением). В отдаленном периоде лишь 8 больных жаловались на одышку при средней физической нагрузке, 4 из них — на периферические отеки, в связи с чем они регулярно принимали сердечные гликозиды и диуретики. Частота ЭС у них, к сожалению, не изменялась и составляла от 67 до 72 имп/мин.
Надо отметить, что пятеро из них и до операции имели явления недостаточности кровообращения. С другой стороны, у 9 наших больных, у которых до операции имелись нарушения кровообращения (II—III класс по Нью-Йоркской класссификации) в результате коррекции ритма и у 4 — клапанных пороков, перешли в класс I. Аналогичную картину видим и в сообщениях других авторов. Например, Klein и др. (1980) у 8 из 22 больных в послеоперационном периоде наблюдали выраженную недостаточность кровообращения.
С другой стороны, проведенные нами методом тетраполярной реографии гемодинамические исследования показывают, что, несмотря на наличие АВ асинхронизма, имеется статистически выраженное повышение систолического объема и сердечного индекса после операции, особенно у больных, у которых имела место постоянная или почти постоянная тахикардия — тахиаритмия или произведена также коррекция пороков клапанов.
Если взвесить состояние и симптоматику больных с пароксизмами НЖТ до операции и после создания полной АВ блокады, а также после устранения пароксизмов НЖТ, убеждаешься, что создание другой патологии оправдывается при строгом соблюдении показаний. При этом нельзя не учитывать, что в отличие от нелого ряда операций, сразу улучшающих гемодинамику больного (врожденные и приобретенные пороки, реваскуляризация миокарда и др.), здесь гемодинамика улучшается лишь у тех больных с НЖТ, у которых имели место частые, почти непрерывные пароксизмы или постоянная тахикардия, у остальных же в определенной степени вначале состояние ухудшается из-за нарушения АВ синхронизма и операционной травмы.
- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"
Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":- Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
- Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
- Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
- Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
- Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
- Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
- Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
- Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
- Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
- Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса