Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену

Несмотря на разработку нескольких описанных выше чрезвенных методов создания полной АВ блокады в эксперименте, лишь один из них в настоящее время получил широкое клиническое применение. Так, Gonzalez и др. (1981) усовершенствовали технику, описанную Williams и др. (1964). Применяя тетраполярный катетер после установления его на месте, где потенциал пучка Гиса наиболее выражен, они осуществляли внутриполостной разряд дефибриллирующего импульса (длительность 4 мс, мощность около 35 В/с).

Импульс, синхронизированный с комплексом QRS, подавался между интракардиальиым электродом и вторым, расположенным под спиной экспериментального животного. Животные наблюдались до 3 мес; макроскопически не нашли каких-либо заметных изменений в миокарде или клапанах. Гистологически были определены явления некроза (фиброза) и жировой инфильтрации в области АВ узла и пучка Гиса. Эти авторы были пионерами внедрения указанной методики в клинике. О первой группе больных, у которых полная АВ блокада была вызвана чрезвенным дефибриллирующим импульсом (200—300 Дж), сообщили Gallagher и др. (1982), а позже — Scheinman и др..

Операция по методике, разработанной в нашей клинике, состоит из следующих 3 этапов: I — имплантация эндокардиального желудочкового электрода по Лагергрену; II — чрезвенная деструкция пучка Гиса; III — имплантация электрокардиостимулятора.

I ЭТАП. Операция производится под местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина. В правый желудочек через периферические вены (чаще всего через левую наружную или внутреннюю яремную вену) вводится эндокардиальный электрод с первичной фиксацией, напр., серповидный, за день или два до проведения деструкции пучка Гиса с целью: а) надежной фиксации электрода в эндокарде правого желудочка и предупреждения дислокации его во время поисков и деструкции пучка Гиса; б) устранения возможных осложнений (образование гематом в тканях около введенного эндокардиального электрода), связанных с гепаринизацией больного во время проведения операции деструкции пучка Гиса.
Если существует необходимость проведения деструкции пучка Гиса в условиях правосторонней торакотомии при неудачной трансвенозной его деструкции, эндокардиальный электрод вводится с левой стороны.

Введение серповидного электрода (разработан Бредикис Ю. Ю. с соавторами, авт. свид. № 663410, серийно выпускается под названием ЭКППР, ПЭМК-2) в принципе требует использования специального рентгеноконтрастного проводника-направителя. Удается ввести его путем вращения против часовой стрелки и без направителя, что позволяет использовать периферийную вену меньшего диаметра. Однако при проведении электрода из правого предсердия в правый желудочек он своими серповидными элементами цепляется за створки клапана и эндокард. С целью преодоления вышеописанных препятствий введение эндокардиального серповидного электрода продолжается по методу, предложенному в нашей клинике Ю. Сакалаускасом, во избежание применения толстого катетера-проводника.

После введения электрода в полость правого предсердия стилету придается полуовальная форма. Благодаря этому электрод принимает такую же форму в предсердиях. При этом электрод в желудочки вводится в виде петли, а контактный конец остается сверху, в предсердии. Серповидные элементы следуют в желудочек в обратном направлении, не цепляясь за эндокард. Затем из электрода удаляется стилет и заменяется на прямой. При медленном вытягивании электрода из правого желудочка (под рентгеноконтролем) конец его опускается в правый желудочек. Если с первой попытки не удается ввести электрод в желудочек, все повторяется заново. После фиксации электрода в оптимальном месте свободный конец электродного провода оригинальным устройством для проведения свободного конца электрода (авт. свид. № 856434) выводится в левую подреберную область по Лагергрену.
Выведение кнаружи имплантированных электродов облегчало проведение ЭФИ в послеоперационном периоде.

В качестве индифферентного электрода используем миокардиальный электрод; оголенную на 6—8 см от изоляции его часть вживляем около выведенного эндокардиального электрода в подкожной клетчатке. Оба электрода отдельными швами фиксируются к коже. Использование различных электродов позволяет легко различить эндокарднальныи и индифферентный электроды при подключении к ним наружного электрокардиостимулятора.

полная ав-блокада

II ЭТАП. К нему обычно приступаем через 1—2 дня после имплантации эндокардиального электрода.
После премедикации 2—1%-ным промедолом больной доставляется в операционную, обеспеченную рентгенотелевизионной установкой с электронно-оптическим усилителем и аппаратурой для ЭФИ сердца.

К выведенным электродам заранее подключается наружный электрокардиостимулятор и устанавливается в режиме «деманд» с частотой 70 в 1 мин во избежание парасистолии при операции и для обеспечения стимуляции желудочков после создания искусственной АВ блокады. Амплитуда стимуляции дважды превышает порог раздражения. Через нос вводится биполярный пищеводный электрод для регистрации, а при необходимости осуществляется ЭС левого предсердия. В левую локтевую вену устанавливается инфузия для введения анестетиков, а иногда и для медикаментозного купирования нарушения сердечного ритма.

Под местным обезболиванием через правую бедренную вену (по вышеописанной методике) вводится триполярный электрод фирмы USCI с расстоянием между контактами 1 см и устанавливается под рентгеноконтролем в типичном месте для регистрации пучка Гиса. По этому же электроду осуществляется подача импульса из дефибриллятора. Под левой лопаткой помещается от дефибриллятора ДИ-03 второй электрод. Регистрируются стандартные наружные отведения, пищеводная ЭКГ, внутрисердечные ЭГ и ЭГПГ по известной методике. Кроме того, для постоянного наблюдения за динамикой ЭКГ и ЭГ в течение всей операции применяется медицинский осциллоскоп.

По получении четкого биопотенциала пучка Гиса электрод фиксировали, прижимая наружный конец его к бедру песочным мешком в стерильном чехле. После усыпления больного внутривенным введением тиопентала натрия ЭГПГ еще раз проверяется на осциллоскопе и записывается на бумажной ленте. С помощью тумблера внутрисердечный электрод переключается на дефибриллятор, и производится дефибрилляция мощностью 200—300 Дж. При получении полной АВ блокады включается наружный электрокардиостимулятор частотой 70 в 1 мин. Если АВ проводимость через 10— 15 мин восстанавливается — деструкция пучка Гиса повторяется по вышеописанной методике. В некоторых случаях АВ проводимость восстанавливается спустя 4—6 ч и даже позже. В таких случаях чрезвенную деструкцию пучка Гиса повторяем на следующий день или позже.

III ЭТАП. На следующий день после выполнения II этапа больному разрешаем ходить при навязанном наружным электрокардиостимулятором ритме желудочков (в режиме «деманд»). Ежедневно регистрируются ЭКГ при отключении стимулятора. По истечении 7—10 дней и при сохранении стойкой полной АВ блокады больному имплантируется асинхронный электрокардиостимулятор, а при неполной АВ блокаде имплантируется стимулятор типа «деманд».

Для формирования ложа кардиостимулятора применяется поперечный разрез на 6 см ниже левой ключицы; ложе формируется как можно медиальнее, обычно под большой грудной мышцей. Для присоединения к стимулятору периферический конец электрода отдельным разрезом (на 8—10 см выше от выведенного кнаружи эндокардиального электрода по Лагергрену) отсекаем и центральный конец выводим в операционную рану, а периферический, наружный конец электрода удаляется в конце операции.

- Читать далее "Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии"

Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":
  1. Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
  2. Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
  3. Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
  4. Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
  5. Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
  6. Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
  7. Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
  8. Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
  9. Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
  10. Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: