Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию

Судя по медицинской литературе, вопросы «закрытой» криодеструкции пучка Гиса впервые стали разрабатываться нами. Здесь не будем останавливаться на результатах экспериментальных исследований, в которых была показана возможность получения желаемого эффекта при наличии конца деструктора в окружении теплой крови и определены оптимальные параметры температуры и экспозиции, а также изучены морфологические изменения.

Исследованы четыре хирургических доступа: 1) снаружи, в щели между аортой (в проекции комиссуры задней створки и створки правой венечной артерии) и правым предсердием, 2) через аортотомию в ее восходящей части, 3) со стороны полости левого предсердия, 4) через стенку правого предсердия; последний доступ стал методом выбора.

Операция проводится под общим интубационным наркозом при положении больного на спине, с несколько приподнятым правым боком. Для доступа к сердцу используется правый переднебоковой разрез по IV межреберью от грудины до средней подмышечной линии. Перикард вскрывается продольным разрезом ближе к грудине и от него до правого диафрагмального нерва проводятся два перпендикулярных разреза.

Последовательность дальнейших операционных действий отличается от применяемой при открытых операциях. Внутриперикардиальный этап операции начинается с имплантации миокардиальных электродов, что иногда представляет немало трудностей из-за недостаточной экспозиции правого желудочка в ране. В этом помощь оказывают тракционные швы-держалки, наложенные на перикард, при подтягивании которых удается сердце несколько сместить вправо и приблизить правый желудочек к операционной ране.

Миокардиальные электроды имплантируются в нижнюю и, если удается, в переднюю стенки правого желудочка и с помощью проводов-удлинителей присоединяются к наружному электрокардиостимулятору, который на данном этапе операции не включается. В последнее время тактику изменили: предварительно имплантируем эндокардиальные электроды и выводим по Лагергрену или одновременно имплантируем эндокардиальные электроды и кардиостимулятор типа «деманд».

На стенку правого предсердия накладываются два кисетных шва: один — на ушко предсердия для введения конца криозонда, второй — на нижнесреднюю часть стенки предсердия для введения указательного пальца правой руки. Концы нитей закрепляются в турникетах. На основание ушка накладывается зажим Сатинского, и ушко как можно ближе к верхушке разрезается в поперечном направлении на 0,5—1 см. На края раны ушка накладываются 2 шва-держалки.

деструкция пучка Гиса

В центре нижнего кисетного шва производится атриотомия длиной 1,5—2 см и в полость предсердия вводится указательный палец правой руки. Через центр верхнего кисетного шва вводится детектор ЭГПГ или криозонд, или деструктор другого типа. Пальцем определяются внутренние ориентиры — устье венечного синуса, правое АВ отверстие и фиброзное кольцо трехстворчатого клапана, по которым определяется местоположение пучка Гиса.

С помощью пальца рабочая часть криозонда устанавливается в проекции пучка Гиса, которую подтверждает его детекция или механический тест, когда при надавливании на месте прохождения пучка спонтанные сокращения желудочков сердца резко замедляются и возникает кратковременная АВ блокада. Сеанс криовоздействия продолжается 150—180 с и, как правило, повторяется 2—3 раза. С замедлением спонтанных сокращений желудочков сердца и наступлением полной АВ блокады включается наружный электрокардиостимулятор.

Методически важным является определение места, где следует проводить повторное криовоздействие, когда уже после первого криосеанса возникла полная АВ блокада. Для этого служит следующий прием: ЭС сердца временно прекращается и через несколько минут, когда частота спонтанных сокращений желудочков сердца стабилизируется, указательным пальцем или концом криозонда (еще находящимся в полости правого предсердия) путем надавливания определяется место, где желудочки реагируют дополнительным замедлением частоты сокращений.

Если с началом повторного криовоздействия в первые 5—10 с брадикардия прогрессирует, криосеанс продолжается 150—180 с, вновь с включенным электрокардиостимулятором, в противном случае криовоздействие прекращается и определяется другое место. Часто при повторном криовоздействии возникает асистолия, однако при контрольном выключении стимулятора через 30—60 с после криодеструкции спонтанный автоматизм желудочков сердца опять повышается до 30—50 в минуту.

Операция продолжается на фоне ЭС сердца наружным аппаратом при частоте, обычно равной 70—90 в минуту, до имплантации интракорпорального электрокардиостимулятора. Операция заканчивается послойным закрытием раны и дренажем плевральной полости (на 24 ч).

Отметим, что при первых двух операциях, во время которых была произведена электрокоагуляция пучка Гиса, детектор-электрокоагулятор вводился через атриотомию в середине правого предсердия, а через ушко — указательный палец левой руки. Однако это оказалось менее удобным, когда в таком же порядке стали вводить криозонд — он по диаметру больше, тяжелее, им труднее управлять, и в результате натяжения менее подвижной стенки в средненижней части правого предсердия при изменении положения криозонда стенка травмировалась, имело место с трудом контролируемое кровотечение.

Значительно легче и проще маневрировать криозондом, обжать его турникетом, когда криозонд вводится через ушко. Необходимо отметить, что у пожилых больных и лиц с давно существующим мерцанием-трепетанием предсердий стенка правого предсердия весьма истончена, и для предупреждения кровотечения кисетный шов целесообразно накладывать через небольшие войлочные прокладки. Следует подготовить аппарат искусственного кровообращения. Однако мы к нему прибегали лишь у 2 больных в начале освоения закрытой методики, когда она не дала результатов.

- Читать далее "Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену"

Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":
  1. Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
  2. Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
  3. Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
  4. Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
  5. Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
  6. Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
  7. Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
  8. Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
  9. Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
  10. Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: