Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса

Закрытая электрокаутеризация пучка Гиса Бредикис Ю. Ю. успешно осуществлена у 2-х больных в 1971 и 1977 годах. Здесь приведем наблюдение за одним из этих больных, которого оперировали указанным способом по поводу почти непрерывной пароксизмальной НЖТ.

Больной Л., 50 лет, поступил с жалобами на учащенное сердцебиение, боли в области сердца, головокружение. 13 лет назад на основе данных ЭКГ был установлен диагноз синдрома ВПУ. В начале 1976 г. приступы стали частыми, а с мая 1996 г. больной почти постоянно находился в стационаре. Применение антиаритмических средств (новокаинамид, лидокаин, обзидан, хинидин, корда-рон) было неэффективным. Пульс, колебался в пределах 110—180 в минуту. АД 95/60 мм рт. ст. Больной резко похудел, наступила гипотрофия скелетных мышц, отмечались вздутие живота, отеки ног, увеличилась печень.

Во время ЭФИ обнаружено трепетание предсердий с проведением в желудочки 1:1, приступ тахикардии удалось устранить на несколько секунд только посредством применения урежающей сочетанной с зубцом Р ЭС желудочков. На фоне восстановленного синусового ритма вскоре появились частые желудочковые экстрасистолы, которые снова привели к рецидиву аритмии. На ЭКГ, записанной во время синусового ритма, обнаружены дельта-волна, укороченные интервалы P—R, А—Н, Н—V. При стимуляции предсердий дельта-волна оставалась без изменений, незначительно удлинялись интервалы P—R и А—H, не изменялся интервал Н—V. У больного были установлены дополнительные тракты Джеймса и Махейма.

Поскольку консервативное лечение было неэффективным, по жизненным показаниям решили выполнить операцию. Ввиду наличия двух ДПП, участвующих в механизме возникновения аритмий, и сложности их нахождения было решено создать полную АВ блокаду. Однако учитывая тяжелое общее состояние больного, тахикардию (160—175 в минуту), предприняли попытку предварительно уменьшить частоту сокращений сердца с целью подготовки; больного к операции. В течение 3 сут при помощи парной эндокардиальной ЭС желудочкам сердца был навязан искусственный ритм 84—88 в минуту. Состояние больного значительно улучшилось: исчезли неприятные ощущения и боли в области сердца, уменьшились вздутие живота и застойные явления в легких, на 3—4 см уменьшилась печень, АД повысилось до 105/60—120/70 мм рт. ст.

8.04.1997 г. произведена операция — срединная стернотомия, вскрыта полость перикарда. Через ушко правого предсердия при помощи указательного пальца определено местонахождение пучка Гиса. Путем прокола стенки правого предсердия введен оригинальный электрод-детектор для снятия потенциалов пучка Гиса и электрокоагуляции. После установления местонахождения пучка Гиса произведена электрокоагуляция в течение 40 с—развилась полная АВ блокада. К стенке левого желудочка сердца подшиты 2 миокардиальных электрода, которые выведены наружу в области левого подреберья с целью наружной ЭС в режиме «деманд» и динамического контроля за порогом электрического раздражения.
В течение 28 дней порог колебался в пределах 2,8—4,6 В, а при выключении стимулятора частота спонтанных сокращений сердца составляла 40—50 в минуту.

деструкция пучка гиса

6.05.1997 г. в области левой большой грудной мышцы имплантирован электрокардиостимулятор фиксированной частоты 68 в минуту. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением, исчезли признаки недостаточности сердца.

При контроле через год пульс стойкий — 68 в минуту, приступов аритмии нет, явления недостаточности кровообращения полностью исчезли. Больной выздоровел, вернулся к прежней работе. Отдаленные результаты спустя 6 лет отличные: больной полностью трудоспособен, ведет активный образ жизни, явлений недостаточности нет, жалоб нет, никаких лекарств не принимает.

Вопросами электрокоагуляции пучка Гиса интересовались и другие специалисты. Sealy и др. (1977) предложили специальные инструменты для «закрытой» электрокоагуляции пучка Гиса. Одна модель представляет толстый катетер с биполярным электродом на конце. После идентификации пучка Гиса через просвет катетера проводился инструмент для электрокаутеризации (диаметр его конца 3 мм), которая продолжалась 5 с. В другой модели катетер имел по окружности конца 6 контактов по 3 мм для электрокаутеризации, а электрод для детекции пучка Гиса вводился через просвет.

Однако проведенные экспериментальные исследования показали, что электрокаутеризация с использованием второго инструмента приводила к глубоким изменениям всей окружности АВ соединения — межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также клапанного аппарата, что сопровождалось глубокой АВ блокадой, а в отдельных опытах осложнялось и фистулой между аортой и левым предсердием. При использовании же первого инструмента и электрокоагуляции лишь в одной точке полную АВ блокаду часто не получали. Все это заставило указанных авторов отказаться от применения электрокоагуляции пучка Гиса в клинике. К сожалению, в своих работах они не приводят данных о параметрах использованного электрического тока; несомненно, что описанные изменения связаны с применением слишком большой энергии.

Долголетние клинические наблюдения показывают возможность создания полной АВ блокады путем электродеструкции пучка Гиса без осложнений (Бредикис Ю. Ю. и др.; Dunaway и др.). Мы убедились в экспериментальных исследованиях, что при помощи регулируемой «гипертермии» можно получить весьма ограниченные и неглубокие местные изменения (Сакалаускас Ю).

Наш первый клинический опыт по открытой криодеструкции пучка Гиса способствовал разработке закрытых методов деструкции. Так как более широкое распространение получила криодеструкции, в данном разделе мы остановимся на ее технике в условиях торакотомии без кардиотомии. Представим также описание второго метода, недавно внедренного в клинику, — метода чрезвенной электродеструкции пучка Гиса. В стадии разработки находится использование лазерного луча для деструкции пучка Гиса. Известны попытки в эксперименте создать полную АВ блокаду, используя лазер диоксида углерода. В нашей клинике совместно с московскими учеными в июне 1983 г. впервые осуществлена лазерная деструкция пучка Гиса в условиях торакотомии по методике, которая приводится ниже.

- Читать далее "Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию"

Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":
  1. Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
  2. Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
  3. Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
  4. Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
  5. Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
  6. Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
  7. Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
  8. Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
  9. Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
  10. Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: