Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях

Открытая деструкция пучка Гиса проводится в условиях нормотермического искусственного кровообращения, на «сухом» сердце.
Грудная клетка вскрывается обычно или правым переднебоковым разрезом по IV межребсрью от грудины до средней подмышечной линии при положении больного на спине, или путем срединной стернотомии. Оба доступа удобны. Чаще в нашей клинике применяется правосторонняя торакотомия. Срединную стернотомию (или поперечный чрездвухплевральный доступ по IV межребсрью) применяем, как правило, при подозрении на наличие ДПП, а также необходимости интраоперационной эпикардиальной электрокартографии или в случаях, когда совместно с деструкцией пучка Гиса проводились и другие операции на сердце. Срединный доступ имеет то преимущество, что для подключения артериальной магистрали не надо канюлировать бедренную артерию, кроме того, легко имплантировать миокардиальные электроды.

Перикард вскрывается продольным разрезом с боковыми надсечениями. Правое предсердие вскрывается продольным разрезом ближе к венечной борозде. В устье венечного синуса вводится коронарный отсос. В случае наличия дефекта межпредсердной перегородки следует согласиться с мнением Camm и др. (1980), что перед атриотомией целесообразно вызывать кратковременное мерцание желудочков сердца во избежание воздушной эмболии.

При помощи электрода-детектора на основании анатомических ориентиров записывается ЭГПГ и определяется место, где амплитуда биопотенциала пучка Гиса является максимальной. В случае криодеструкции воздействие проводится как непосредственно в указанном месте, так и повторно, на 3—5 мм в обе стороны, у фиброзного кольца трехстворчатого клапана. Каждый из сеансов криодеструкции продолжается 150—180 с при температуре на конце криодеструктора от —60 до —105°С. Эффективность воздействия контролируется электрокардиографически — по возникновению полной АВ блокады, частота сокращений желудочков сердца замедляется до 20—40 в 1 мин, иногда возникает асистолия. В участок без сосудов передней или нижней стенки правого желудочка (при правосторонней торакотомии) или в стенку левого и правого желудочков (при срединной стернотомии) имплантируется один или два миокардиальных электрода. Перед прекращением искусственного кровообращения навязывается искусственный ритм частотой 70—90 в 1 мин.

криодеструкция пучка гиса

По окончании внутриторакального этапа операции миокардиальные электроды выводятся из грудной полости обычно через III межреберье и соединяются с интракорпоральным электрокардиостимулятором. Аппарат, как правило, имплантируется в области левой или правой большой грудной мышцы. Операция заканчивается дренированием правой плевральной полости или при срединной стерно-томии — полости перикарда и переднего средостения.

Недавно для деструкции пучка Гиса в институте трансплантологии в Москве стали применять ультразвук (Шумаков В. И., Колпаков Е. В). При помощи генератора ультразвука генерируемая энергия передается в специальный волновод, обеспечивающий малую глубину разрушения тканей. На конце рабочего инструмента имеется ограничитель, который не позволяет разрушаться тканям глубже, чем на 1,5—2 мм. Энергия, которая концентрируется на конце инструмента, обеспечивает нагрев его рабочей части не более чем на 60—70°С при контакте с тканями. При ультразвуковой деструкции происходят сочетание разрезания и раздвигания тканей в области воздействия, своеобразная микропрепаровка совместно с умеренным тепловым воздействием. Образовавшийся после воздействия рубец обладает весьма малым объемом перифокального воспаления. Положительно, что еще до начала деструкции только звуковое воздействие уже вызывает нарушение АВ проводимости, следовательно, можно точно определить место проведения деструкции.

При этом, как только звуковое воздействие прекращается, функция восстанавливается.
Новую технику для хирургического лечения пароксизмальной НЖТ путем устранения ри-энтри путей АВ узла предложили в эксперименте Holman и др. (1982). Посредством множественного криовоздействия в зоне треугольника Коха на перинодальные ткани удавалось сохранить АВ соединение интактным (хотя во время процедуры временно наступала полная АВ блокада). В результате удлинялся интервал А—Н при сохранении неизменных интервалов Р—А и H—V. Мы оперировали 2-х больных в условиях открытого сердца, используя вышеуказанную технику. У одного удалось получить временный эффект, у другого — устранить риэнтри тахикардию АВ узла, хотя наступило лишь уменьшение АВ проводимости с 240 до 150 имп/мин.

Непосредственно после всех операций деструкции пучка Гиса важна мониторизация больного — слежение за стабильностью полной АВ блокады и оптимальностью навязанного ритма; для этого необходимо провести соответствующие гемодинамические исследования. Не имея отечественных стимуляторов с программируемой снаружи частотой, больным, оперированным в условиях искусственного кровообращения, вживляли стимулятор типа «деманд» (ЭКС-222) с постоянным миокардиальным электродом, а иногда в послеоперационном периоде проводились ЭС при помощи временного желудочкового электрода с частотой, значительно превышающей частоту вживленного стимулятора (90—100 в 1 мин), согласно данным центральной гемодинамики. Ритм временной ЭС постепенно понижался, и на 5-е сутки после операции временный электрон удалялся. В дальнейшем вживляемый стимулятор навязывал ритм сокращений сердца.

- Читать далее "Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса"

Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":
  1. Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
  2. Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
  3. Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
  4. Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
  5. Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
  6. Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
  7. Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
  8. Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
  9. Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
  10. Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: