Криогенная хирургия сердца. Разрушение клеток и тканей холодом

Учитывая тот факт, что криогенную технику мы сравнительно широко использовали как для деструкции пучка Гиса, так и ДПП, коротко остановимся на изложении вначале общих, а затем частных принципиальных методических вопросов применения криогенной техники.

В настоящее время широкое развитие получила криобиология как новое биотехническое направление медицины (Птуха Т. П., 1980 и др.). Получаемые при криовоздействии физико-химические эффекты могут быть использованы как для деструкции тканей, так и, наоборот, для сохранения их. При первой задаче, когда необходимо получить невозвратимые изменения, принимают участие следующие факторы: механическое повреждение, дегидратация и связанное с ней увеличение концентрации электролитов, уменьшение объема клеток и по прекращении воздействия — рекристаллизация мелких ледяных кристаллов; все это приводит к необратимым нарушениям метаболизма. При глубоком холоде по Schneider (1980) механическое повреждение связано, по-видимому, с образованием льда интра- и экстрацеллюлярно. Это оказывает на мембраны такой же эффект, как механическое давление, и может привести к разрыву мембран (Baust; Mansoor). Важна денатурация белков.

Ткани являются сравнительно плохим термопроводником и поэтому переходящая зона между очагом деструкции и окружающими тканями весьма узка — 1—2 мм, т.е. очаг поражения имеет четкую границу (Mazur; Mica: и др.). Глубина поражения зависит от характеристики самой ткани и условий замораживания: времени экспозиции, температуры и диаметра наконечника.

Криотехника в области сердца применяется сравнительно редко. Впервые этот вопрос исследовался Hass и др. (1948), которые использовали углекислоту. Авторы показали возможность создания ограниченного, в том числе и трансмурального, повреждения с последующим образованием твердого рубца. Благодаря резистентности коллагеновой ткани и фибробластов отсутствуют выпадение ткани на месте воздействия и с этим связанные разрывы или аневризмы, образование интракардиального тромбоза и др. Исследования по локальным эффектам криовоздействия на сердце проведены Л. А. Бокерия и др. (1981). Они рассчитали соотношения глубины некроза и времени криовоздействия для рабочего сердца и для состояния кардиоплегии, а также разработали режимы, позволяющие увеличить соотношения зоны некроза и зоны замораживания. В частности, авторы предлагают вначале воздействовать температурой —150 °С, затем — —60 °С; применение повторных циклов криовоздействия позволяет уменьшить количество отрицательных результатов.

Морфологическая реакция миокарда на криодеструкцию области пучка Гиса впервые исследована Klein и др. (1980). По данным ЭФИ, соединительно-тканные рубцы в миокарде после криовоздействия не являются аритмогенными, не меняют трансмуральную и эпикардиальную активность сердца.

хирургия сердца

Мы располагаем данными морфологических исследований (Валанчюте А. Л.) области криовоздействия с целью деструкции пучка Гиса у, 5 умерших больных в сроки до 7 сут после операции и у 8 экспериментальных животных в сроки до 7 мес (Абдулаев Т.). Вначале образуется геморрагический очаг, иногда покрытый фибрином. При гистологическом исследовании области криовоздействия на глубине 1—2 мм наблюдаются сильно выраженная геморрагия, обилие эритроцитов за пределами кровеносных сосудов. В первые сутки после криодеструкции в области АВ узла и пучка Гиса наблюдается миоцитолиз элементов проводящей системы сердца, в более отдаленные сроки (4—7 сут) — некроз клеток проводящей системы сердца и миоцитолиз межпредсердной перегородки. Наблюдались диссеминированные очаги микронекроза с фильтрацией гранулоцитов, местами кровоизлияния между волокнами. В отдаленные сроки — 5—7 мес после операции — на месте криовоздействия образуется петрифицированный соединительнотканный рубец.

Следует отметить такие положительные стороны криовоздействия, как ограниченность зоны его влияния, отсутствие выпадения тканей (кроме того, процесс охлаждения является гемостатичным) и то, что место воздействия подвергается ненарушенному заживлению. Немаловажное значение имеет использование обратимого воздействия холодом как теста (криопроба).

В связи с поставленной задачей закрытой криодеструкции предстояло исследовать, как происходит этот процесс в условиях, когда очаг охлаждения находится в окружении тепла, т. е. в крови, непосредственно омывающей интракардиальную часть криодсструктора. В результате большого температурного градиента между тканями, которые полностью подвергаются воздействию глубокого холода, создается весьма узкая переходящая зона с обратимо поврежденными отдельными клетками. Поэтому понятно, что в отличие от открытого криовоздействия, особенно в условиях холодовой кардиоплегии сердца, при закрытом зона его должна точнее совпадать с центром объекта деструкции. Как уже указывалось, положительным в процессе криовоздействия являются быстрое охлаждение и медленное согревание очага (Mazur; Schneider). Здесь же в результате циркуляции крови оба эти условия кажутся невыполнимыми. Тем не менее в нашей практике вызвать полную АВ блокаду закрытым путем в эксперименте и клинике удалось почти при тех же параметрах криовоздействия, что и при открытой деструкции пучка Гиса.
По-видимому, решающее значение имеет то, что охлаждающая поверхность быстро фиксируется к месту воздействия и непосредственно не омывается теплой кровью.

При обосновании метода криодеструкции ДПП типа Кента париетальной локализации важно знать, как действует холод на крупные сосуды — основные ветви венечных артерий и вен. На месте приложения конца деструктора образовывается ледяное углубление, полностью деформирующее сосуды. Соответствующая зона миокарда синеет, в ней ухудшаются контракции, т.е. наступает картина острой ишемии, на ЭКГ появляются типичные изменения, как при развивающемся инфаркте, иногда возникает желудочковая экстрасистолия, переходящая в тахикардию. При вскрытии в сосудах находили лед. Тем не менее прекращение криовоздействия продолжительностью до 3 мин приводит к исчезновению всех этих изменений. Макроскопически обнаружить какиелибо последствия в сосудах, в том числе в стенках коронарного синуса, не удалось.

По данным литературы, влияние криовоздействия на сосуды изучалось лишь в эксперименте. Отмечена их выраженная резистентность к криовоздействию (Cooper и др.; Konrad и др.). Однако при более длительном воздействии в последующем наблюдаются утолщение внутренней стенки крупных сосудов собак, образование бляшек, а в мелких — тромбоз и реканализации тромбов (Micat и др.). Минутное криовоздействие на аорту молодых кроликов стимулировало развитие локальных изменений, аналогичных атеросклерозу (Taylor и др.). Нет в литературе единого мнения по поводу морфологических изменений в венах (Goge и др.).

- Читать далее "Криохирургические инструменты. Техника криовоздействия"

Оглавление темы "Хирургия ри-энтри аритмии":
  1. Электрофизиологическое исследование при синдроме предвозбуждения. Синдром укороченного интервала P-R
  2. Классификация дополнительных проводящих путей. Выявление дополнительных проводящих путей (ДПП) сердца
  3. Чреспищеводная электростимуляция при синдроме ВПУ (WPW). Пример синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта (ВПУ)
  4. Тахикардии при отсутствии дополнительных проводящих путей (ДПП). Условия возникновения ри-энтри
  5. Хирургическая изоляция зоны ри-энтри. Деструкция пучка Гиса и экспериментальная полная АВ блокада при ри-энтри
  6. Методы идентификации пучка Гиса во время операции. Анатомические ориентиры пучка Гиса
  7. Глаукома и методы ее лечения
  8. Механический тест локализации пучка Гиса. Криопроба для выявления пучка Гиса
  9. Криогенная хирургия сердца. Разрушение клеток и тканей холодом
  10. Криохирургические инструменты. Техника криовоздействия
  11. Создание полной АВ-блокады. Техника операции атриовентрикулярной блокады сердца

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: