Методы идентификации пучка Гиса во время операции. Анатомические ориентиры пучка Гиса

При изложении вопросов, связанных с проведением операций по созданию полной АВ блокады, мы не останавливаемся отдельно на проблеме анестезиологического обеспечения, считая, что она аналогична описанной при операциях больных с ВПУ.

Определение точного местонахождения пучка Гиса давно интересует кардиохирургов. С одной стороны, это важно во избежание повреждения его во время коррекции приобретенных и особенно врожденных пороков сердца, с другой —для его деструкции при хирургическом лечении НЖТ.

Методы идентификации пучка Гиса, применяемые во время операций по его деструкции, можно разделить на следующие: 1) идентификация по анатомическим ориентирам; 2) электрография, 3) криопроба (криомэпинг), 4) механический тест.

Анатомические ориентиры, которые хорошо просматриваются при правой атриотомии во время операции в условиях искусственного кровообращения, подробно описаны в первой главе. При проведении операции по предложенной нами закрытой методике указательным пальцем, введенным в полость правого предсердия, определяется вначале устье венечного синуса, затем палец скользит по заднему краю фиброзного кольца трехстворчатого клапана вперед до хорошо ощущаемого выпячивания аорты. Здесь уточняется место перехода заднего края фиброзного кольца в медиальный и соответственно задней створки трехстворчатого клапана в септальную. Именно от этой точки проводится линия до устья венечного синуса и, отступив от него на 1 —1,5 пальца вперед, непосредственно у фиброзного кольца трехстворчатого клапана, проецируется пучок Гиса.

Для определения более точной локализации пучка Гиса служит его электрофизиологическая детекция, изучению которой па открытом сердце посвятили свои работы многие специалисты (Stuckey и др.; Kaiser и др.; Dick и др.; Sealy и др.; Camm и др.). Авторы предложили различные ручные зонды с двумя или тремя платиновыми электродами для биполярной записи ЭГПГ. Последняя, как правило, записывалась синхронно с ЭКГ либо при синусовом ритме, либо при ЭС предсердий. Электрическую активность пучка Гиса отражает отклонение Я. Важность электрофизиологической детекции заключается еще в том, что могут иметь место анатомические отклонения в типической локализации пучка Гиса, в частности, при некоторых врожденных пороках.

ориентиры пучка гиса

По данным Kongrad и др. (1974), пучок Гиса может располагаться в зоне 5x10 мм, начиная около 10 мм кпереди от устья коронарного синуса. Исключением являются больные с эндокардиальными дефектами, у которых в 75% случаев пучок Гиса регистрировался в непосредственной близости к устью венечного синуса.

В нашей клинике для идентификации пучка Гиса во время операции предложены разные электроды-детекторы; чаще пользовались на открытом сердце электродом-палочкой, а на закрытом сердце в условиях торакотомии — инструментом, служащим как для регистрации биопотенциалов пучка Гиса, так и для его деструкции. Основой для создания последнего послужил криодеструктор КУА-01, на криозопде которого вмонтированы 3 детекторных серебряных электрода. Эти электроды образуют треугольник— два дистальных электрода расположены на расстоянии 3 мм друг от друга, третий электрод находится на 10 мм проксимальнее предыдущих.

Во время записи биполярной ЭГПГ имеется возможность использовать в разных вариантах пары детектирующих электродов в пределах треугольника 3х5х5 мм и при подключении сначала одного из дистальных контактов и проксимального можно ориентировочно определить локализацию пучка Гиса, а потом при переключении на оба дистальных контакта — более точную его локализацию. Синхроимпульс стимулятора используется для синхронизации кардиоскопа. Описанный инструмент особое значение приобретает при операциях закрытым способом, когда сразу после детекции, не меняя позиции инструмента, можно произвести криодеструкцию пучка Гиса.

Запись ЭГ проводится при помощи усилителя с дифференциальным входом и максимальным усилением около 5000 раз. Входное сопротивление не ниже 10° Ом. Следует отметить, что; для удачной детекции биопотенциалов пучка Гиса важна степень надавливания инструментом на исследуемую область. Электрод-детектор должен передвигаться легко касаясь эндокарда правого предсердия в области от устья венечного синуса до правого фиброзного треугольника с короткими остановками для уточнения ЭГ. В противном случае зарегистрировать ЭГПГ не всегда возможно, из-за травмы пучка возникают нарушения АВ проводимости.

Можно контролировать воздействие на АВ соединение путем записи потенциалов пучка Гиса без непосредственного контакта, экстракардиально (Karpowich и др., 1982). В частности, в щели между ушком правого предсердия и аортой (в проекции ее некоронарной и правокоронарной створок) можно с наружной поверхности сердца получить ЭГПГ.

Имеются аппараты, позволяющие автоматизировать процесс детекции потенциалов пучка Гиса, например, Cardio-Probe фирмы Seeca Ins (США). В конструкции этого аппарата предусмотрена звуковая сигнализация, когда на дисплее появляется потенциал Я в пределах интервала Р—R, т.е. «окна», причем когда амплитуда его достаточно выражена — находится выше установленного порога. Нами разработан аналогичный прибор, который может быть использован и для детекции места предвозбуждения путем сигнализации и показа в миллисекундах укороченного интервала от электрического стимула до появления ответа.
Важно отметить, что в случае мерцания предсердия электрическая идентификация пучка Гиса связана с некоторыми трудностями. Поэтому целесообразно устранять, где можно, мерцание.

- Читать далее "Механический тест локализации пучка Гиса. Криопроба для выявления пучка Гиса"

Оглавление темы "Хирургия ри-энтри аритмии":
  1. Электрофизиологическое исследование при синдроме предвозбуждения. Синдром укороченного интервала P-R
  2. Классификация дополнительных проводящих путей. Выявление дополнительных проводящих путей (ДПП) сердца
  3. Чреспищеводная электростимуляция при синдроме ВПУ (WPW). Пример синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта (ВПУ)
  4. Тахикардии при отсутствии дополнительных проводящих путей (ДПП). Условия возникновения ри-энтри
  5. Хирургическая изоляция зоны ри-энтри. Деструкция пучка Гиса и экспериментальная полная АВ блокада при ри-энтри
  6. Методы идентификации пучка Гиса во время операции. Анатомические ориентиры пучка Гиса
  7. Механический тест локализации пучка Гиса. Криопроба для выявления пучка Гиса
  8. Криогенная хирургия сердца. Разрушение клеток и тканей холодом
  9. Криохирургические инструменты. Техника криовоздействия
  10. Создание полной АВ-блокады. Техника операции атриовентрикулярной блокады сердца
  11. Увеличение груди. Пластика в Германии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: