Электрофизиологическое исследование при синдроме предвозбуждения. Синдром укороченного интервала P-R

Электрофизиологическое исследование при синдроме предвозбуждения. Синдром укороченного интервала P-R

Методы ЭФИ при синдроме ВПУ стали хорошо известны после опубликования работ Wellens и др., 1975; Gallagher и др., 1976; Venson и др., 1975.
При этом удлиняется и интервал А—Я, а потенциал V на ЭГПГ в зависимости от степени учащения ритма сердца приближается к потенциалу H, затем при большом опережении импульса, обходящего АВ узел, сливается с ним, что является существенным отличием от нормы, когда импульсы не проводятся по ДПП (Narula, 1977 и др.). При этом этот феномен более выражен в случае ЭС правого предсердия, при наличии правостороннего ДПП.

Учащающая ЭС предсердий у больных, не имеющих дополнительные проводящие пути (ДПП) предвозбуждения желудочков, приводит к нарастанию задержки импульсов в АВ узле, проявляющейся в постоянном удлинении интервала А—Я, что при стабильных значениях интервала Я—V вызывает пропорциональное удлинение в интервале Р—R при сохранении стабильной морфологии комплекса QRS.

При ЭС пучка Гиса в случае синдрома ВПУ исчезают признаки преждевременности возбуждения желудочков — комплекс QRS нормализуется (сохранение при этом признаков предвозбуждения желудочков говорит о наличии трактов Махейма).

Там же впервые регистрируется потенциал А на ЭГ предсердий при изучении последовательности ретроградной их активации во время ЭС желудочков или реципрокной тахикардии, т.е. устанавливается наименьший интервал Ст—А при проведении импульса по ДПП.

ЭРП в ДПП колеблется от 150 до 550 мс (Tonkin и др., 1975). Однако следует иметь в виду, что при повышении частоты сердечного ритма ЭРП АВ узла удлиняется, а ДПП — укорачивается. Антероградный ЭРП в ДПП длиннее, чем в АВ узле, а ретроградный ЭРП в ДПП короче, что способствует при приступах более частой циркуляции возбуждения в ретроградном направлении по ДПП. Антероградно по ДПП возбуждение проводится (с широкими комплексами QRS) как при антидромной форме реципрокной тахикардии, так и при наличии двух или больше одновременно функционирующих ДПП и циркуляции возбуждения между ними.

В хирургическом аспекте является важным определение локализации дополнительных проводящих путей (ДПП). О локализации ДПП судят по наименьшему интервалу от артефакта импульса до начала дельта-волны на ЭКГ. Для этого проводится ЭС предсердий в разных точках с частотой электрических импульсов, немного превышающих частоту спонтанного ритма, затем увеличивается частота на 10 имп/мин до достижения максимального уширения комплекса QRS. При определении ретроградного проведения по ДПП проводится ЭС желудочков или вызывается НЖТ, и рассчитывается время интервала V—А.

Стандартная методика определения локализации дополнительных проводящих путей (ДПП) при внутрисердечных ЭФИ имеет такой недостаток, как отсутствие возможности проведения одновременной регистрации электрических потенциалов и проведения ЭС предсердий в нескольких точках по периметру фиброзного кольца трехстворчатого клапана. Для этого приходится перемещать один из электродов в полости правого предсердия, что значительно уменьшает точность (повторяемость) и усложняет проведение ЭФИ.

Для устранения указанных недостатков в клинике предложен и разработан специальный кольцеобразный эндокардиальный электрод, содержащий не менее 9 контактных колец, а также внутренний канал для введения направителя, который имеет свойство (память) принимать спиралеобразное состояние после попадания в полость сердца, или таким свойством обладает рабочий конец кольцеобразного электрода. Благодаря этому рабочий конец электрода С расположенными на нем контактными кольцами прижимается к эндокарду предсердия в окружности АВ кольца по всему его периметру, что позволяет получить синхронные ЭГ во многих точках эндокарда, соприкасающихся или близлежащих к контактам.

Зная расстояние между парами контактов, можно немедленно и точно определить наименьший интервал проведения по ДПП во время ЭС желудочков или во время приступа НЖТ и судить о местонахождении правосторонних, и в определенной степени септальных, ДПП. Данный метод значительно облегчает изучение проявления эксцентрической последовательности возбуждения предсердия, обусловленного ретроградным проведением по ДПП, что характерно и для скрытых ДПП. Преимущество использования данного электрода при исследовании больных с синдромом ВПУ показано в диссертационной работе нашего сотрудника А. А. Киркутиса (1983). В частности, интракардиальные ЭФИ по определению точной локализации аномального пути проводимости в отличие от известных стандартных методик осуществляются только с применением двух эндокардиальных электродов (вышеуказанного и введенного в венечный синус).

Благодаря этому существенно упрощается процедура введения электродов и самих ЭФИ, сокращается время применения рентгеновской аппаратуры; тем самым повышается безопасность ЭФИ и достигается значительный экономический эффект.

- Читать далее "Классификация дополнительных проводящих путей. Выявление дополнительных проводящих путей (ДПП) сердца"

Оглавление темы "Хирургия ри-энтри аритмии":