С целью определения факторов риска развития тяжелых послеоперационных неврологических осложнений мы провели анализ результатов хирургического лечения 320 больных ИБС с системным атеросклерозом. 209 (65,3%) пациентов оперировали в условиях ИК, 111 (34,7%) - на работающем сердце без ИК. У 23,8% больных во время операции применяли ультразвуковое эпиаортальное сканирование ВА.
Пациентов разделили на 2 группы: группа А (n = 22) - больные, перенесшие цереброваскулярпые осложнения после АКШ, и группа Б (контрольная), которая состояла из пациентов (n = 298) без неврологических осложнений.

Всех больных с неврологическим дефицитом после операции осматривал ангионевролог. Диагноз инсульта устанавливали при определении очагового неврологического дефицита, который продолжался более 24 часов и был очевиден сразу после выхода из общей анестезии (интраоперационный инсульт) или появлялся в послеоперационном периоде (при выходе из наркоза без неврологической симптоматики - послеоперационный инсульт). Диагноз инсульта, установленный на основании клинической картины, подтверждали данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При обнаружении неврологического дефицита после операции всем пациентам выполняли допплеровское ультразвуковое исследование СА.

Среди предполагаемых причин развития инсульта выделяли: атероэмболию из ВА; поражение БЦА; гемодинамические нарушения. К последним относили инсульты кардиалыюго происхождения, эпизоды выраженной гипотензии, нестабильной гемодинамики и нарушения ритма во время и после хирургического вмешательства. Вероятные этиологические механизмы развития инсульта представлены на диаграмме Венна.

Интраоперационный инсульт вследствие атероэмболии из ВА диагностировали у 7 пациентов. Атероматоз ВА при этом выявили во время операции или на секционном материале. В двух наблюдениях был ипсилатеральный инсульт из-за значимого стеноза СА и в двух, кроме аортальной, причиной мог быть инсульт сердечного происхождения, причем у одного из пациентов имели место все три фактора развития глубокого неврологического дефицита.

Гемодинамические нарушения как возможную причину инсульта наблюдали у 4 больных. В одном из этих наблюдений инсульт развился после АКШ на фоне послеоперационной фибрилляции предсердий. Кроме того, у 3 больных по одному случаю были возможные комбинации этиологических факторов, причем из них двое пациентов перенесли одновременные операции на КА и клапанах сердца.

Поражение БЦА обнаружили у 7 пациентов группы А. Неврологический дефицит был ипсилатсрален (расположен на той же стороне) по отношению к исходному стенозу ВСА или стороне выполнения операции (КЭ) у 3 пациентов. Одномоментную операцию (АКШ и КЭ) в условиях ИК выполнили 4 пациентам. Компьютерная томография ГМ, проведенная после операции, показала обширные диффузные инфаркты, возможно, вследствие эмболии из ВА или гемодинамичсских нарушений. У 2 пациентов инсульт развился контрлатерально к стороне КЭ.

При одномерном анализе выяснилось присутствие значительно большего количества факторов риска развития тяжелых цереброваскулярных осложнений после АКШ. При анализе периоперационного периода оказалось, что пациенты с цереброваскулярными осложнениями были старше и имели более высокую распространенность сосудистой патологии, предшествующий инсульт или ТИЛ и постипфарктную стенокардию. Время экстракорпорального кровообращения у этих пациентов было больше (>120 мин), они чаще подвергались комбинированным операциям и были более склонны к существенным атеросклеротическим изменениям ВА.

Многие из них нуждались в послеоперационной инотропной поддержке, были склонны к послеоперационной фибрилляции предсердий и к смертельным исходам. Частота операций на работающем сердце в группе А была ниже, чем в контрольной (4,5 против 36,9% соответственно, р = 0,001). Как мы ожидали, периоиерационная летальность была значительно выше в группе с неврологическими осложнениями (45,5 против 3,0%).

С помощью логистического регрессионного анализа мы определили 10 предоперационных и 4 интраоперационных (хирургических) фактора риска цереброваскулярных осложнений. При одномерном анализе значимыми факторами риска развития инсульта после ЛКШ у больных с распространенным атеросклерозом оказались: потребность в ВАБК (ОШ 23,4, т.е. применение ВАБК во время операции увеличивает риск инсульта в 23,4 раза), применение ИК (ОШ 12,3), развитие синдрома малого сердечного выброса (ОШ 9,1), длительность операции >240 мин. (ОШ 6,7) и ФИ ЛЖ <40% (ОШ 5,0), развитие СМВ (ОШ 9,1) и потребность в ВАБК (ОШ 23,4).

Достоверно значимыми факторами риска во время АКШ при многомерном логистическом регрессионном анализе, которые позволяли прогнозировать инсульт, были: использование ИК во время операции (ОШ 8,2); развитие синдрома малого выброса (ОШ 5,9); ФИ ЛЖ < 40% (ОШ 3,6) и тяжелый атеросклероз ВА. Полученные данные дали возможность рассчитать инцидентность послеоперационных тяжелых неврологических осложнений.

Присутствие одного фактора риска не является большой проблемой, представляет опасность их комбинация у конкретного пациента. Мы осознаем тот факт, что в клинических условиях данные факторы риска присутствуют у большинства оперируемых пациентов, но их сочетание не просто суммирует, а многократно увеличивает шанс возникновения таких осложнений, как инсульт при АКШ (от 11 до 100%).

Таким образом, развитие периоперациоиного инсульта связано как с исходными показателями состояния пациента, так и с хирургическими факторами. Многомерный логистический регрессионный анализ хирургических факторов, таких как выбор методики операции (на работающем сердце или в условиях ИК), время ИК и развитие синдрома малого сердечного выброса во время операции, тяжелый атеросклероз ВА, а также исходно сниженная ФИ ЛЖ (<40%), показал, что они независимо влияют на частоту цереброваскулярных осложнений после АКШ. Следовательно, при определении показаний к операции и при планировании ее тактического плана необходимо максимально исключить их комплексное воздействие на результат хирургического вмешательства.

- Читать далее "Осложнения АКШ без искусственного кровообращения. Риски реваскуляризации миокарда на работающем сердце"

1. АКШ на работающем сердце. Осложнения пережатия аорты при АКШ
2. Результаты АКШ при атеросклерозе восходящей аорты. Осложнения АКШ при атеросклерозе аорты
3. Влияние техники АКШ на осложнения. Снижение риска инсульта после АКШ
4. Атеросклероз артерий нижних конечностей при ИБС. Осложнения АКШ при атеросклерозе артерий ног
5. Частота ИБС с ишемией нижних конечностей. Эпидемиология ХАН сочетанной с ИБС
6. Хирургическая тактика при сочетании ХАН и ИБС. Ближайшие результаты АКШ при атеросклерозе сосудов ног
7. Отдаленные результаты АКШ при ишемии ног. Осложнения АКШ при атеросклерозе сосудов нижних конечностей
8. Влияние атеросклероза сосудов ног на результаты АКШ. Неврологические осложнения АКШ
9. Цереброваскулярные осложнения АКШ. Факторы риска неврологических осложнений АКШ
10. Осложнения АКШ без искусственного кровообращения. Риски реваскуляризации миокарда на работающем сердце