АКШ на работающем сердце. Осложнения пережатия аорты при АКШ

АКШ на работающем сердце. Существует предположение, что AKШ на работающем сердце сопровождается снижением частоты послеоперационного инсульта, особенно у пожилых пациентов. Однако ряд исследований поставил под сомнение преимущества метода ОРСАВ по сравнению с АКШ в условиях ИК в данном аспекте. Авторы этих работ считают, что АКШ па работающем сердце значимо снижает частоту инсульта только тогда, когда отказ от ИК дополняется другими мерами, позволяющими избежать манипуляций на аорте.

Методика однократного пережатия аорты. Простой путь уменьшения манипуляций на аорте - отказ от ее бокового отжатия (если АКШ выполняется с ИК) и формирование проксимальных и дистальных анастомозов в течение одного периода пережатия ВА во время кардиоплегической остановки сердца. Действительно, М. Grcga и соавт. подчеркнули, что методика двукратного пережатия является значимым фактором риска неврологических осложнений и использование однократного пережатия аорты позволяет значительно снизить частоту неврологических осложнений у пациентов, подвергающихся АКШ.

Полный отказ от пережатия и бокового отжатия аорты. Непременное условие для применения данною метода - выполнение операции без ИК. Существует два способа полностью избежать пережатия и бокового отжатия аорты во время РМ. Использование механических устройств для формирования проксимального анастомоза или выполнение проксимального анастомоза трансплантата без вмешательства на ВЛ с брахиоцефальным стволом, подключичной артерией, создание композитных конструкций из различных трансплантатов.

При использовании методики ОРСЛВ в комбинации с устройствами для формирования проксимальных анастомозов J. Scarborough и соавт. продемонстрировали значительное снижение частоты микроэмболии сосудов ГМ по сравнению с общепринятой методикой АКШ. Это наблюдение также подтверждается исследованием A. Royse и соавт., которые сообщили о снижении частоты микроэмболии и нейроконгнитивных нарушений при использовании У-образного шунтирования. Однако в настоящее время недостаточно исследований, которые бы доказали снижение частоты инсульта при полном отказе от пережатия и бокового отжатия аорты.

Тотальная резекция и протезирование восходящей аорты. При наличии тяжелого поражения ВА ее тотальная резекция с протезированием может способствовать снижению частоты инсульта и летальности. Однако риск такой операции существенно превышает риск изолированного АКШ.

Таким образом, некоторые методы по предупреждению материальной эмболии легко выполнимы, например, изменение места канюляции и отказ от бокового отжатия аорты. Другие методы, такие как АКШ на работающем сердце, требуют значительного хирургического опыта. Более того, учитывая разнообразие вариантов для снижения частоты периоперационного инсульта, очевидна необходимость в проведении дальнейших клинических исследований для того, чтобы определить оптимальную тактику операции для конкретного пациента. Если атеросклероз ВА является важнейшим фактором, большой интерес представляют два метода.

акш на работающем сердце

Очевидно, что, во-первых, при РМ на работающем сердце по методу «notouch aorta» (полный отказ от манипуляций на аорте) отсутствует вероятность эмболизации атероматозных масс из ВА. Во-вторых, интрааортальные фильтры могут эффективно применяться в тех ситуациях, если манипуляции на аорте неизбежны.

В нашем исследовании мы выполняли стандартную операцию РМ с использованием ИК и канюляцией ВА, приток венозной крови в аппарат ИК осуществлялся через двухступенчатую венозную канюлю, установленную в правое предсердие. Защиту миокарда осуществляли как антсградным, так и ретроградным введением кардиоплег ического раствора. Модификацию тактики операции осуществляли на основании данных интраоперационного ультразвукового сканирования ВА согласно разработанному нами алгоритму с учетом выраженности атсросклеротических изменений аорты.

Легкое атеросклеротическое поражение ВА не требовало изменения тактики операции, которую выполняли в условиях ИК или по технологии ОРСАВ. При умеренном или тяжелом атеросклерозе ВА тактику операции изменяли. Модификация тактической схемы операции включала изменение расположения аортальной канюли и места пережатия аорты, выполнение операции на работающем сердце с однократным боковым отжатием аорты, применение бесконтактной техники с использованием аутоартериальных кондуитов и композитных конструкций, выполнение пластики ВА с перемещением проксимальных анастомозов.

Таким образом, спектр дополнительных хирургических манипуляций на ВА при ее атеросклеротическом поражении был достаточно широк в контрольной группе и колебался от достаточно простых до сложных реконструктивных вмешательств, таких как резекция стенки ВА с последующей пластикой синтетической заплатой (11,5% больных).

При обнаружении тяжелого поражения ВА следует взбегать любых манипуляций на ее стенке. Так, бесконтактную технику мы применяли у 4 больных исследуемой группы, отдавая предпочтение операциям по технологии ОРСАВ. Обе ВГА старались использовать в качестве трансплан газов in situ. Если правая ВГА (ПВГА) оказывалась короткой для шунтирования необходимой КА, ее анасгомозировали с ЛВГА в виде У-образного кондуита. Для выполнения полной рсваскуляризации применяли аутовенозные и аутоартсриальные (ЛА) трансплантаты, которые также анастомозировали с ВГА, У-образные кондуиты.

В контрольной группе у 6 больных использовали бесконтактную технику. В то же время следует отметить, что в этой группе отсутствие эффективной интраоперационой диагностики атеросклеротического поражения ВА нередко приводило к необходимости выполнения незапланированных процедур, которые увеличивали сложность и риск операции. Так, 15 (11,5%) пациентам произвели резекцию пораженного участка аорты с последующей пластикой перед формированием проксимальных анастомозов.

У 12 (9,2 %) больных после бокового отжатия аорты и выполнения аортогомии пришлось отмывать атероматозный детрит из ее просвета, а у 6 (4,6%) - произвести удаление атероматозной бляшки из стенки аорты (атерэктомия).

Такие ситуации всегда несут риск атерэмболии и кровотечения из атероматозно измененной аорты. Напротив, применение эпиаортального ультразвукового сканирования во многом способно предупредить именно такие ситуации, о чем свидетельствует отсутствие вышеперечисленных вынужденных вмешательств у пациентов исследуемой группы.

- Читать далее "Результаты АКШ при атеросклерозе восходящей аорты. Осложнения АКШ при атеросклерозе аорты"

Оглавление темы "Осложнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ)":
  1. АКШ на работающем сердце. Осложнения пережатия аорты при АКШ
  2. Результаты АКШ при атеросклерозе восходящей аорты. Осложнения АКШ при атеросклерозе аорты
  3. Влияние техники АКШ на осложнения. Снижение риска инсульта после АКШ
  4. Атеросклероз артерий нижних конечностей при ИБС. Осложнения АКШ при атеросклерозе артерий ног
  5. Частота ИБС с ишемией нижних конечностей. Эпидемиология ХАН сочетанной с ИБС
  6. Хирургическая тактика при сочетании ХАН и ИБС. Ближайшие результаты АКШ при атеросклерозе сосудов ног
  7. Отдаленные результаты АКШ при ишемии ног. Осложнения АКШ при атеросклерозе сосудов нижних конечностей
  8. Влияние атеросклероза сосудов ног на результаты АКШ. Неврологические осложнения АКШ
  9. Цереброваскулярные осложнения АКШ. Факторы риска неврологических осложнений АКШ
  10. Осложнения АКШ без искусственного кровообращения. Риски реваскуляризации миокарда на работающем сердце

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: