Каротидная эндартерэктамия. Техника КЭ (каротидной эндартерэктомии)

Показания к КЭ устанавливали на основании следующих критериев: наличие гетерогенной или изъязвленной (нестабильной) бляшки независимо от неврологической симптоматики и степени стеноза СА, фиброзные кальцифицированные бляшки с двусторонней локализацией и сужением просвета СА на 70% и более; окклюзия СА в комбинации со стенозом 50% на противоположной стороне; изолированное сужение СА выше 70% без указаний неврологических событий в анамнезе, а с таковыми стеноз 60% и более. Если пациент нуждался в двусторонней коррекции, то одновременно с AKШ выполняли КЭ на стороне более тяжелого (или симптомного) поражения, а операцию на СА с другой стороны выполняли спустя 3-6 месяцев.

КЭ проводили под общей анестезией с мониторным контролем ЭКГ, АД. Внугрииросвегный шунт использовали у большинства пациентов. Во время операции применяли оптику с увеличением в 3,5—4,5 раза, что обеспечивало более точное выполнение операции. Вопрос об использовании аутовенозной заплатки для пластики внутренней СА (ВСА) решали в зависимости от диаметра последней. Ушивание артсриотомического разреза производили непрерывным швом нитью пролен 6/0.

При одномоментных вмешательствах каротидный этап выполнялся до подключения аппарата ИК и реваскуляризации миокарда для предупреждения гипоперфузии ГМ во время ИК или дислокации сердца во время АКШ на работающем сердце. Забор артериальных и венозных трансплантатов производили во время каротидного этапа. В случае правостороннего вмешательства на СА стернотомию и выделение левой ВГА проводили после КЭ. Защиту ГМ осуществляли внутрипросветным шунтом, системной гепаринизацией, фармакологической защитой и управляемой гипертензией во время общей анестезии, что обеспечивало адекватную перфузию ГМ. После герметизации артерии рану на шее не ушивали до нейтрализации гепарина протамин-сульфатом.

После КЭ выполняли коронарный этап. В условиях ИК прооперировали 63 (61,2%) пациента (из них у 33 - поэтапные вмешательства). Защиту миокарда осуществляли путем антеградной (корень аорты) и ретроградной (коронарный синус) фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегией раствором Госпиталя St. Thomas. АКШ на работающем сердце выполнили 40 (38,8%) пациентам, причем 19 (18,5%) в качестве одного из этапов хирургического лечения. Одномоментную реваскуляризацию ГМ и миокарда выполнили 51 (49,5%) пациенту. В одном наблюдении произвели двустороннюю КЭ и АКШ в условиях ИК с гипотермической перфузией (24 °С).

каротидная эндартерэктомия

Этапные операции на коронарных и сонных артериях выполнили 52 (50,5%) больным. Профилактику неврологических осложнений у 25 (48,1%) пациентов осуществляли выполнением КЭ на стороне симптомного стеноза или наиболее значимого поражения, в последующем выполняли АКШ в кратчайшие сроки, причем в 4 (16%) наблюдениях одномоментно с эндартерэктомией из контрлатеральной ВСА. КЭ после АКШ выполнили 27 (51,9%) больным. Трехэтапные вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артериях выполнили 13 (25%) пациентам.

Таким образом, при сочетанием поражении коронарных и брахиоцефальных артерий мы использовали 3 варианта хирургическою лечения: этапная реваскуляризация (первоначальная КЭ, затем в течение госпитального периода или через 3-6 месяцев после выписки - АКШ); реверсивно-этапная реваскуляризация ГМ и миокарда; одномоментная реваскуляризация коронарного и каротидного бассейнов.

Подавляющему большинству пациентов выполнили АКШ и КЭ (94,2%). 19 больным выполнили различные операции в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. Одному пациенту произвели АКШ с протезированием аортального клапана. Повторная реваскуляризация миокарда из-за рецидива стенокардии потребовалась 3 пациентам, повторную КЭ из-за тромбоза зоны реконструкции в течение года после операции выполнили 2 пациентам. Реконструкцию АПК произвели 13 пациентам, из них 8 больным выполнили вмешательство на аортонодвздошных и бедренпо-подколенных сегментах в различные сроки (от 1 до 3,5 года) после операции на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всего у 103 больных выполнили 249 операций, что составило 2,4 оперативных вмешательства на одного пациента.

Таким образом, больные ИБС с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий составляют весьма тяжелую категорию пациентов. Потому у данной группы больных очень важно не допустить кардиальиых и церебральных осложнений после АКШ. В пашей клинике мы отдаем предпочтение поэтапному подходу.

В настоящее время работы, посвященные целесообразности выполнения предварительной КЭ перед АКШ, немногочисленные и спорные. Поэтому и возникает вопрос, каким образом влияет на операционный риск развития инсульта потапное и одномоментное выполнение КЭ и АКШ. Так, по одним наблюдениям, риск развития летального инсульта после предварительной КЭ составляет 7-10 %. Однако, по данным другого проспективного исследования, за последний год в 10 штатах США после выполнения одномоментных операций (КЭ + АКШ) летальность вследствие инсульта в течение 30 дней составила 17%. Понятно, что при таких результатах предпочтение может быть отдано поэтапному выполнению операций на коронарных и сонных артериях.

- Читать далее "АКШ в сочетанных операциях. Эффективность АКШ в этапных операциях"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":
  1. АКШ при искусственном кровообращении. Защита миокарда при ИК
  2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. Исходы АКШ
  3. Хирургическая тактика при ИБС. Выбор тактики и последствия операции при ИБС
  4. Выявление поражений брахиоцефальных артерий и аорты при ИБС. Частота поражения БЦА при ИБС
  5. Факторы риска поражения брахиоцефальных артерий. Экстракоронарные сосуды при ИБС
  6. Атеросклероз брахиоцефальных и коронарных артерий. Инсульт после аорто-коронарного шунтирования
  7. Клиника коронарной недостаточности. Клиника цереброваскулярной недостаточности
  8. Хирургическая тактика при коронарной недостаточности. Комбинированная хирургия ИБС
  9. Каротидная эндартерэктамия. Техника КЭ (каротидной эндартерэктомии)
  10. АКШ в сочетанных операциях. Эффективность АКШ в этапных операциях

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: