Хирургическая тактика при ИБС. Выбор тактики и последствия операции при ИБС

Пациенты ИБС с сочетанными атеросклеротическими поражениями различных артериальных бассейнов относятся к наиболее сложной категории больных. При этом изолированная коррекция одного из сосудистых бассейнов может привести к реальной угрозе развития тяжелых периоперационных и отдаленных осложнений со стороны другого. Основной причиной неудач в сосудистой хирургии считается сопутствующая кардиальная патология. У 83% кандидатов на реконструктивные сосудистые операции выявляется трехсосудистое поражение КА, у 85,5% отмечается скрытая сердечная недостаточность. После адекватной сосудистой операции активация жизни больных, нормализация их артериального давления приводит к появлению или усугублению клинической картины ИБС, от которой они умирают в течение ближайших 5-10 лет. Причинами летальности являются ИМ - 50%, НМК - 25%, несосудистые причины - 25%.

Хирургическое лечение основывалось на разработке показаний к реваскуляризации основных сосудистых регионов, выборе тактики последовательной или одномоментной коррекции кровотока в артериальных бассейнах и оптимизации техники операций.

Первоначально необходимо решить вопрос, есть ли необходимость помимо АКШ в реваскуляризации другого сосудистого региона. Если да, то какой вариант коррекции выбрать одномоментное или поэтапное хирургическое лечение. Если поэтапное, то в какой последовательности и с какими временными интервалами между этапами.

При выборе хирургической тактики мы выделяли доминирующее поражение сосудистого региона, которое определялось не только субъективными проявлениями заболевания, но и критериями оценки резервных функциональных возможностей и анатомическими нарушениями кровотока. Основной предпосылкой, определявшей рациональность подобного подхода, для пас была возможность исключить риск развития осложнений в некорриги-рованном органе и в первую очередь со стороны сердца и головного мозга.
Очередность оперативных вмешательств определяли с учетом клинических проявлений заболевания, распространенности, степени поражения коронарного и других сосудистых бассейнов, а также риска операции.

При доминирующем поражении коронарного русла обычно нет необходимости в хирургической коррекции другого сосудистого бассейна, да и наличие тяжелой формы ИБС делает весьма рискованным выполнение любого комбинированного вмешательства. В таких ситуациях первоначально выполняли АКШ, а вторым этапом - коррекцию экстракардиального поражения.
В случаях доминирующего поражения экстракоронарного бассейна у больных ИБС со стабильной стенокардией в первую очередь выполняли его коррекцию.

Одномоментные вмешательства на двух и более сосудистых бассейнах были покачаны в том случае, когда изолированная коррекция одного из них создает реальную угрозу тяжелых интра- и послеоперационных осложнений со стороны другого. Например, при РМ на первом этапе возможны мозговые осложнения, а при выполнении реваскуляризации головного мозга - острая коронарная недостаточность.

хирургия ишемической болезни сердца

Приоритетность хирургического вмешательства у больных с сочетанными поражениями коронарного русла и АНК определялась на основе данных КАГ, выраженности коронарной недостаточности и ишемии нижних конечностей. Применяли одноэтапное, двухэтапное и одномоментное оперативное вмешательство. Реваскуляризацию только миокарда выполняли у больных со стенокардией III—IV ФК (CCS), нестабильной стенокардией, стенозом СтЛКА, трехсосудистым поражением КА, снижением ФИ ЛЖ менее 50% в сочетании с ИБ-III стадией ишемии нижних конечностей. Вмешательство на сосудах нижних конечностей планировали выполнять вторым этапом. Ограничивались реконструкцией аортоподвздошной зоны у пациентов с хронической артериальной недостаточностью IIБ-Ш степени при сопутствующей стабильной стенокардии II ФК. Наличие выраженной ИБС, снижение ФИ менее 50% в сочетании с ишемией нижних конечностей ПБ являлись показаниями к последовательной этапной тактике с первоочередной РМ.
Только при сочетании тяжелой ИБС с критической ишемией нижних конечностей при систолическом лодыжечном давлении ниже 50 мм рт. ст. считали целесообразным выполнение одномоментной реваскуляризации.

При сочетанном поражении коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей использовали 3 тактических подхода: реваскуляризацию одного бассейна при доминирующем поражении, поэтапную реваскуляризацию, одномоментную операцию.

При показаниях к реваскуляризации только одного бассейна се выполняли в приоритетном по значимости поражения сосудистом регионе с динамическим наблюдением за другими артериальными бассейнами с помощью ультразвуковых и ангиографических методов.

У больных с сочетанным поражением коронарных и почечных артерий при определении хирургической тактики учитывались возрастающие возможности и эффективность баллонной ангиопластики, агентирования. Наличие стенокардии III-IV ФК, нестабильной стенокардии, стеноза ствола ЛКА, трехсосудистого поражения в сочетании со стенозом в проксимальном сегменте почечной артерии являлось показанием для первоочередной ангиопластики с последующей реваскуляризацией миокарда.

Реваскуляризацию только одного коронарного бассейна выполнили у 101 больного (31,6%), двух артериальных бассейнов - у 147 (45,9%), трех бассейнов - у 51 (15,9%), четыре сосудистые зоны реваскуляризованы у 21 (6,6%) больного, из них у 17 пациентов одномоментно реконструированы два региона.

Несмотря на положительную динамику хирургического лечения ИБС, периоперационные неврологические и кардиальные осложнения остаются основной проблемой у больных с системным атеросклерозом. Летальность после комбинированных вмешательств, особенно на коронарных и брахиоцсфальных аргсриях, составляет 5,9% (диапазон от 3,8 до 10%).

Необходимость в одновременном выполнении вмешательства на коронарных артериях и прочих сосудах возникает нечасто. В особых обстоятельствах одновременно с АКШ может потребоваться одномоментное выполнение КЭ или реконструкция крупных сосудов. В редких случаях АКШ комбинируют с протезированием брюшной аорты при ее аневризмах.

Надо отметить, что своевременная диагностика системного атеросклероза и коррекция сочетанных атеросклеротических поражений БЦА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей наряду с усовершенствованием техники оперативного вмешательства позволят улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС.

- Читать далее "Выявление поражений брахиоцефальных артерий и аорты при ИБС. Частота поражения БЦА при ИБС"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":
  1. АКШ при искусственном кровообращении. Защита миокарда при ИК
  2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. Исходы АКШ
  3. Хирургическая тактика при ИБС. Выбор тактики и последствия операции при ИБС
  4. Выявление поражений брахиоцефальных артерий и аорты при ИБС. Частота поражения БЦА при ИБС
  5. Факторы риска поражения брахиоцефальных артерий. Экстракоронарные сосуды при ИБС
  6. Атеросклероз брахиоцефальных и коронарных артерий. Инсульт после аорто-коронарного шунтирования
  7. Клиника коронарной недостаточности. Клиника цереброваскулярной недостаточности
  8. Хирургическая тактика при коронарной недостаточности. Комбинированная хирургия ИБС
  9. Каротидная эндартерэктамия. Техника КЭ (каротидной эндартерэктомии)
  10. АКШ в сочетанных операциях. Эффективность АКШ в этапных операциях

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: