Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий. Каротидная эндартерэктомия перед коронарным шунтированием

В реальной ситуации, однако, большинство пациентов с поражением СА будут иметь ИБС различной степени выраженности (и наоборот), но подавляющее большинство из них могут безопасно перенести операцию (КЭ или АКШ), выбор которой обусловлен клиническим приоритетом. Поэтому на практике лишь у относительно небольшого количества больных хирургу необходимо принимать решение о проведении этапных или одномоментных комбинированных оперативных вмешательств.

В предварительном исследовании V. Bombard и соавт., которое проводилось в 1972 году и включало 15 пациентов, этапные операции сопровождались неприемлемой летальностью - 5 пациентов умерли вследствие кардиальных причин. По данным С. Ennix и соавт., летальность при КЭ у пациентов со стенокардией составила 18% (14/77), и большинство летальных исходов также было обусловлено кардиальными причинами. Летальность при отсутствии симптомов со стороны сердца была значительно ниже и составила 1,5%. В группе стенокардии у 11% пациентов наблюдали поражение ствола ЛКА, у 34% - трехсосудистое поражение КА и у 44% снижение ФИ ЛЖ.

Тем не менее Т. Tackach и соавт с помощью этапных операций достигли низкой частоты инсульта и летальности: 1,95 % (5/257) и 1,5% (4/257) соответственно. Все пациенты данной группы страдали стабильной стенокардией, среди них 24% пациентов имели поражение СтЛКА, у 46% наблюдали стенокардию напряжения ФК III (NYHA), у 5% - IV ФК и у 19% - ФИ ЛЖ<50%.

По данным Т. Sundt и соавт., у 17% пациентов, перенесших КЭ при нестабильной стенокардии, развивается инфаркт миокарда (ИМ), а Т. Riles и соавт. показали, что при КЭ у пациентов, страдающих ИБС, наблюдается 10-кратное повышение риска ИМ по сравнению с теми, у которых нет указаний на ИБС в анамнезе. Далее опубликовал данные G. Morris, который установил, что при КЭ в отсутствии симптомов ишемии сердца кардиальные осложнения развивались с частотой 2%, а у пациентов с симптомами ишемии - с частотой 22%. R. Rubio и G. Guin нашли, что у 16% пациентов с ИМ или стенокардией в анамнезе при выполнении КЭ развивается фатальный ИМ (n = 127).

поражение коронарных и брахиоцефальных артерий

J. Thompson и соавт. обнаружили, что у пациентов, подвергающихся КЭ, отдаленная летальность в результате развития ИМ составляет 15,7%. К такому же заключению пришли N. Hertzer и Douglas-Lees [204] - у пациентов, перенесших КЭ, причиной отдаленных летальных исходов в 50-70% наблюдений является ИМ. Результаты применения этапного подхода у пациентов с низким функциональным классом стенокардии (1, II ФК - 75%) при малой частоте поражения СтЛКА опубликовали N. Hertzer и соавт.. Исследование включало 33 пациента, которым были выполнены этапные операции, из них 3 умерли от ИМ, ожидая АКШ.

По данным крупного исследования, которое проводилось в 1992 году, средняя частота инсульта при этапном лечении составляла 5,3%, средняя частота ИМ - 11,5% и средняя летальность - 9,4% (n = 407). По данным Американского специального комитета (1995 г.), частота ИМ и летальность при этапном подходе выше, чем при использовании обратного (АКШ перед КЭ) этапного подхода или выполнении одномоментных операций (р<0,01 и р<0,02).

При сравнении данных В. Brener и соавт., опубликованных в период с 1971 по 1992 год, с результатами исследований A. Naylor и соавт. с 1971 по 2002 год, отмечено снижение показателей каждого отдельно взятого фактора риска (летального исхода, инсульта, ИМ).

Операционная летальность после этапных операций (КЭ перед АКШ) снизилась с 9,4 до 3,9%, что можно объяснить введением тщательного скрининга ИБС, а также усовершенствованием анестезиологического пособия и хирургической техники в более поздние годы.

КЭ может вызывать эпизоды гипотонии вследствие нарушения барорецепторных механизмов или вагусных влияний, которые повышают риск ИМ у пациентов с ИБС. Для предупреждения нестабильности гемодинамики S. Myers и соавт. использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК). Пяти пациентам с нестабильной стенокардией и клинически выраженным стенозом СА выполняли этапные операции с применением ВАБК - через 24 часа после КЭ проводили АКШ.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":
  1. История хирургии ИБС. История АКШ - маммарокоронарного шунтирования
  2. Повреждения органов при АКШ. Осложнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ)
  3. Механизмы неврологических осложнений АКШ. Неврологические осложнения АКШ с искусственным кровообращением (ИК)
  4. Риск инсульта при АКШ. Брахиоцефальные артерии при аорто-коронарном шунтировании (АКШ)
  5. Факторы риска инсульта во время АКШ. Атеросклероз как фактор риска инсульта
  6. Механизмы инсульта связанного с АКШ. Инсульт после аорто-коронарного шунтирования (АКШ)
  7. Влияние брахиоцефальных артерий (БЦА) на кровоснабжение мозга. Ишемия мозга при стенозировании БЦА
  8. Аритмии после АКШ как причина инсульта. Эмболические осложнения аорто-коронарного шунтирования
  9. Ишемия головного мозга при АКШ. Гомеостаз при аорто-коронарном шунтировании
  10. Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий. Каротидная эндартерэктомия перед коронарным шунтированием

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: