В отличие от метода Ватерстона анастомоз выполняют внутриперикардиально между смежными отделами восходящей аорты и правой легочной артерии медиально от верхней полой вены. Поскольку в настоящее время предпочтение отдают данной операции, то целесообразно подробнее остановиться на методике её выполнения.

Операцию выполняют из правостороннего передне-бокового доступа в IV межреберье, причем передний край разреза оканчивают у места проекции края грудины. Обычно не возникает необходимости в пересечении и перевязке, a. mammaria interna. Правую долю вилочковой железы препарируют в отводят медиально. Кпереди и на 1,0—1,5 см параллельно правому диафрагмальному нерву вскрывают перикард, причем верхний край разреза доходит до соприкосновения перикарда с аортой, нижний — на треть обнажает правое предсердие.

Края его берут на держалки и разводят в стороны. Натягиванием держалок, наложенных на медиальный край перикарда, восходящую аорту подводят ближе к ране. Держалки, наложенные на латеральный край перикарда, кладут поверх влажной большой марлевой салфетки, с помощью которой отводят правое лёгкое и препятствуют его выбуханию при вдохе в зону наложения анастомоза.

Широкой лопаткой медиально отводят восходящую аорту, и маленьким тупфером сдвигают вниз ушко правого предсердия. Между аортой и верхней полой веной в средней части мобилизуют правую легочную артерию, под которую подводят шелковую держалку. Последняя облегчает последующее выделение правой легочной артерии в проксимальном направлении—под аортой, до места ее соединения с легочным стволом, и в медиальном— под верхней полой веной, до деления на долевые ветви.

После этого наступает самый ответственный этап — создание анастомоза. При этом необходимо строго соблюдать целый ряд технических деталей, которые очень важны для повышения эффективности операции и уменьшения числа осложнений.

Первая особенность — наложение анастомоза следует проводить между отверстиями, созданными строго на задней стенке аорты и на передней стенке правой легочной артерии. Этим предотвращается наиболее распространенное осложнение—перегиб правой легочной артерии. В этих целях на предполагаемый участок разреза аорты накладывают треугольный окончатый зажим (типа люэровского), с помощью которого достигается максимальная ротация аорты медиально.

После тракции правой ветви легочной артерии в латеральном направлении с помощью зажима Кули или Сатинского пристеночно отжимают захваченную часть аорты вместе с правой легочной артерией, которая оказывается пережатой поперек. Следовательно, в одном зажиме находятся часть просвета восходящей аорты и правая легочная артерия. Над зажимом должен быть вытянут участок аорты 2—4 мм. Избыточное вытягивание аорты может привести к выраженному сужению ее просвета, уменьшению сердечного выброса, гипотонии, вплоть до остановки сердца. С помощью дополнительного зажима или турникета пережимают дистальную часть правой легочной артерии.

Над местом вскрытия аорты ножницами удаляют адвентицию, которая подвижна и может препятствовать удовлетворительной экспозиции и захватыванию в шов всех слоев аортальной стенки.

Вторая особенность — соустье должно быть строго дозировано, поскольку наложение широкого или узкого анастомоза грозит возникновением тяжелых осложнений. В этих целях для выкусывания стенки аорты целесообразно использовать конхотом типа К. 68. Н, выпускаемый серийно отечественной промышленностью, который позволяет создавать в сосудах отверстие необходимой величины и с ровными краями. Этому придается большое значение, поскольку именно от величины отверстия на аорте, стенка которой более толста и ригидна, чем легочная ветвь, зависит диаметр будущего анастомоза.

После отжатия сосудов под отжатый участок восходящей аорты на должную величину выреза подводят нижнюю неподвижную браншу конхотома с овальным вырезом, после чего верхнюю подвижную браншу с режущей частью сведением ручек конхотома надвигают на аорту и выкусывают ее стенку, создавая отверстие необходимого размера. Затем на правой лёгочной артерии ножницами производят поперечный разрез.

Наложение анастомоза начинают с узлового П-образного шва на цефальный угол соустья. Далее непрерывным обвивным швом выполняется задняя стенка анастомоза. Переднюю стенку анастомоза создают отдельными узловыми или П-образными швами при диаметре правой легочной артерии менее 5 мм и непрерывным обвивным швом—при диаметре больше 5 мм. Следовательно, между аортой и правой легочной артерией создается соустье по типу бок-в-бок. Наложив анастомоз, расслабляют турникет на дистальном отделе правой легочной артерии и снимают зажим с сосудов. Для предотвращения сращений полость перикарда промывают теплым физиологическим раствором. Операцию заканчивают дренированием правой плевральной полости и закрытием раны грудной клетки.

- Читать далее "Нарушения при наложении анастомоза между аортой и легочной артерией. Диаметр анастомоза между аортой и легочной артерией"