Диагностика описанного осложнения в первые дни после операции связана с известными трудностями. При ретроспективном анализе жалоб больной обращает на себя внимание сильная жажда, необычная после удаления легкого. Рентгеноскопия грудной клетки выявила значительное смещение средостения вправо. Однако диагноз стал достоверным только на 4-й день после операции, когда было произведено рентгенологическое исследование желудка с контрастной массой. Это исследование следует производить как в вертикальном положении больного, так и на трохоскопе с несколько опущенным вниз головным концом. Введение в желудок зонда вызвало быстрое изменение рентгенологической картины — уменьшение газового пузыря в грудной клетке и нормализацию положения средостения. Наконец, пункция грудной полости показала, что газ в ней находился под высоким положительным давлением. После отсасывания газа удалось получить желудочное содержимое.

Разумеется, что пункцию в подобных случаях следует считать противопоказанной, хотя в нашем случае до распознавания характера осложнения она была произведена несколько раз без каких-либо нежелательных последствий. По-видимому, плотное прилегание желудка к диафрагме и диафрагмы к грудной стенке предотвратило инфицирование грудной и брюшной полостей из пункционного канала.

Патогенез быстрого подъема диафрагмы до купола грудной клетки трудно объяснить только удалением легкого с одновременной резекцией диафрагмального нерва [Шнейдерзик (W. Schneiderzik), 1953]. Большой опыт хирургов и фтизиатров в подобных операциях не позволяет принять эту точку зрения.

Мы полагаем, что полная потеря тонуса диафрагмальной мышцы наступила в связи с параллельной травмой симпатического ствола и его ветвей, неизбежной при плевропульмонэктомии с трудным отделением заднего листка париетальной плевры от грудной стенки.

Это предположение основывается на экспериментальных исследованиях Кен-Куре с соавторами (Kure Ken et al., 1922), которые показали зависимость тонуса диафрагмы как от диафрагмального нерва, так и от симпатических ветвей (чревные нервы, солнечное сплетение). В многочисленных опытах на животных было показано, что выключение только соматической или симпатической иннервации не ведет к полной потере тонуса диафрагмальной мышцы. В то же время одномоментное или последовательное разрушение обоих источников иннервации приводит к резкой потере тонуса и развитию феномена релаксации диафрагмы. В 1953 г. такого же мнения придерживается Феликс (М. Felix).

Возможно, резкому подъему диафрагмы способствовала также атрофия мышцы, которая могла развиться вследствие вовлечения в хронический воспалительный и рубцовый процесс диафрагмального нерва.

В комплексе лечебных мероприятий при возникновении острого подъема диафрагмы со смещением желудка в грудную клетку ведущее место нужно отвести систематическому опорожнению желудка от скапливающихся в нем газов. Постоянное отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд позволяет нормализовать положение средостения, а также ликвидировать расстройства дыхания и кровообращения.

Профилактика остро развивающегося высокого подъема диафрагмы после удаления легкого должна основываться на максимальном щажении во время вмешательства обоих источников иннервации диафрагмы — диафрагмального и симпатических нервов.

При наличии истонченной диафрагмы или тяжелой операционной травме диафрагмального и симпатического нервов могут оказаться полезными ушивание диафрагмы с образованием дубликатуры, укрепление ее с помощью пластмассовых протезов или заполнение остаточной полости пластмассовой пломбой.

- Читать далее "Трахеостомия при резекции легких. Причины дыхательной недостаточности в хирургии легких"