Одно из наиболее пугающих осложнений эпидуральной анестезии — системная токсичность, развивающаяся в результате внутривенного введения анестетика, предназначенного для эпидурального введения. Это может произойти как при инъекции с помощью иглы, так и при введении через катетер. Одним из способов избежать внутривенной инъекции фармакологических доз местных анестетиков, предназначенных для эпидуральной анестезии, служит введение тестовой дозы перед выполнением эпидуральной инъекции.

На сегодняшний день рекомендуют введение 3 мл раствора местного анестетика, содержащего эпинефрин в соотношении 1:200 000 (15 мкг эпинефрина). Несмотря на негативный результат тестовой дозы, анестезиолог должен вводить раствор с постепенным увеличением, постоянно контролировать возможность случайного внутрисосудистого введения, а также иметь всё необходимое оборудование и лекарственные препараты, требующиеся для лечения системной токсичности, вызванной местным анестетиком.

Другая возможная проблема эпидуральной анестезин — непреднамеренное введение препарата для эпидуральной анестезии в спинномозговую жидкость. В этом случае, как и при любой блокаде спинного мозга, достигающей высоких уровней чувствительности, артериальное давление и сердечный ритм нужно поддерживать фармакологически, а при наличии показаний перевести больного на искусственную вентиляцию лёгких. Обычно введения атропина и эфедрина достаточно для контроля над этой ситуацией, или как минимум это предоставит время для введения более эффективных катехоламинов.

Если вся доза (20-25 мл) местного анестетика была введена в спинномозговую жидкость, показаны интубация трахеи и механическая вентиляция лёгких, поскольку лишь через 1-2 ч пациент сможет правильно поддерживать адекватную спонтанную вентиляцию. Если при проведении эпидуральной анестезии развивается блок более высокой степени, чем было запланировано, после задержки всего на 15-30 мин необходимо предположить субдуральное проникновение местного анестетика. Лечение симптоматическое, наиболее сложная часть лечения — распознавание вероятности возникновения субдуральной инъекции.

Как и при спинальной анестезии, если развивается неврологический дефицит вследствие эпи-дуральной анестезии, необходим системный подход к этой проблеме. Нет определённых доказательств того, что какой-либо местный анестетик, выбор техники, иглы или катетера, дополнение или исключение эпинефрина или локализация эпидуральной пункции связаны с увеличением распространённости неврологического дефицита. Несмотря на это наблюдение, при использовании шейной или грудной техники эпидуральной анестезии необходима специальная помощь с контролем руки и иглы, поскольку спинной мозг расположен непосредственно под местом проведения обоих видов эпидуральной блокады.

Дополнительная проблема, связанная с эпидуральной анестезией, — опасность формирования эпидуральной гематомы вследствие введения эпидуральной иглы или катетера. Это происходит менее часто, чем тяжёлый неврологический дефицит после общей анестезии. Риск формирования эпидуральной гематомы возрастает у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, такие, как ацетилсалициловая кислота, или получавших антикоагулянты в предоперационном периоде. Выраженность адекватного уровня предоперационной антикоагуляции и соотношение риск/эффективность при использовании эпидуральной анестезии остаются неопределёнными к настоящему времени. Использование эпидуральной блокады у больных, получающих терапию гепарином подкожно, допустимо, если блокаду проводят атравматично, хотя соотношение риск/эффективность следует оценивать для каждого пациента индивидуально.

Следует отдельно рассмотреть один из режимов периоперационнои антикоагулянтной терапии — применение гепаринов с низким молекулярным весом (ГНМВ) одновременно с эпидуральной блокадой. ГНМВ используют для профилактики глубокого венозного тромбоза, они обеспечивают более выраженный эффект, чем другие препараты гепарина с периодической дозировкой. В настоящее время рекомендации таковы: никакую процедуру, в том числе и удаление или манипуляции с эпидуральным катетером, нельзя выполнять в течение 12 ч после введения дозы ГНМВ. Следующую дозу ГНМВ вводят, как минимум, через 2 ч после атравматичного введения эпидуральной иглы или катетера или манипуляций с ними.

Как и при спинальной анестезии, головная боль после пункции твёрдой мозговой оболочки может возникать в результате эпидуральной анестезии, когда происходит непреднамеренная пункция субарахноидального пространства. При использовании эпидуральных игл крупного диаметра (калибра 18 и 19) не менее чем у 50% пациентов, у которых произошла непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки, будет послеоперационная головная боль.

- Читать далее "Рекомендации по эпидуральной анестезии. Трудности эпидуральной блокады"